盧俊峰 王京宇 洪禪 項坤 程少文

黨的十八屆三中全會提出，要緊緊圍繞更好保障和改善民生，促進社會公平正義深化社會體制改革，推進社會領(lǐng)域制度創(chuàng)新，推進基本公共服務(wù)均等化。本文結(jié)合湖北省黃梅縣推行基本公共服務(wù)均等化的實踐，從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進過程中的現(xiàn)狀、存在問題及成因進行分析，尋求政府在公共服務(wù)投入方式上的制度創(chuàng)新。

一、黃梅縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化整體推進工作現(xiàn)狀

2009年下半年，黃梅縣在湖北省率先推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，項目實施四年多來，各項工作取得了階段性成效。

（一）項目管理體系基本構(gòu)建。

國家新醫(yī)改實施方案明確，把促進基本公共服務(wù)均等化作為2009-2011年重點抓好的五項改革之一，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大創(chuàng)新。按照文件精神，黃梅縣相應(yīng)制定出臺了《黃梅縣實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核辦法》、《關(guān)于推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實施意見》、《黃梅縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金管理制度》，形成了由縣政府牽頭，縣衛(wèi)生、財政、計生、公安等多部門整體聯(lián)動的工作機制，廣泛宣傳實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重大現(xiàn)實意義，使老百姓認識到平等、自由地享受到基本公衛(wèi)服務(wù)項目是自身的一種權(quán)力。

（二）經(jīng)費保障機制基本建立。

黃梅縣按照湖北省核定的常住人口數(shù)人均標準，將人均標準由2009年度的15元提高到2013年度的30元，中央、省、縣三級財政四年來共籌集基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化資金5325萬元。項目資金的及時籌措到位，為項目的順利實施提供了財力保障。

（三）年度目標任務(wù)基本執(zhí)行到位。

按照年度簽訂的目標責(zé)任書要求，2013年黃梅縣十大類公衛(wèi)項目基本上完成了目標任務(wù)數(shù)。一是累計為696942人建立了居民健康檔案，建檔率為81.39%;電子檔案錄入673305份，占已建檔數(shù)的96.61%。二是全面開展了健康教育，全方位開展項目講座，開設(shè)健康專欄。三是為適齡兒童接種11種國家免疫規(guī)劃疫苗，全縣預(yù)防接種達到205102針次，報告接種率達99.67%。四是及時發(fā)現(xiàn)、登記、報告轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的傳染病病例或疑似病例。五是為0-6歲兒童建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保障系統(tǒng)管理。六是按照規(guī)范要求，對轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦每年至少開展5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。七是通過對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理，為65歲以上老年人81105人建立了健康檔案及健康體檢等服務(wù)。八是慢性病管理，主要是對高血壓、2型糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導(dǎo)。九是對轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者多次進行摸底、登記、管理。十是及時發(fā)現(xiàn)、報告食品安全、非法行醫(yī)、非法采供血和傳染病疫情等信息。

（四）績效考績體系基本形成。

建立了由衛(wèi)生行政管理部門、財政部門作為評價考核的管理機構(gòu)，各級疾控、婦幼、衛(wèi)生監(jiān)督作為項目實施的指導(dǎo)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為項目的實施主體，按照項目實施要求，進一步細化了項目考核實施細則。

二、基本公共服務(wù)實施過程中存在的主要問題

（一）部分專項資金被擠占挪用。

2013年，黃梅縣對全縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及469個村衛(wèi)生室、1個社區(qū)服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化資金使用情況進行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，有352個村衛(wèi)生室應(yīng)完成的工作量與所分配資金不相匹配，有13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共服務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)收入在帳務(wù)處理上沒有分開，有20%左右的資金被挪作他用。

（二）部分醫(yī)療機構(gòu)借機提供“全方位”服務(wù)，加重居民負擔(dān)。

少數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)借開展基本公衛(wèi)服務(wù)之機，以機構(gòu)贏利為目的，向居民推銷免費之外的其他服務(wù)，如某醫(yī)院與某疫苗供應(yīng)商合作，鼓勵兒童接種除11種免費疫苗之外的二類自費疫苗;有的借上門檢查之機，向慢性病患者推薦各類非基本藥物目錄內(nèi)的所謂“特效藥”，增加患者就醫(yī)成本，使部分居民害怕“免費”上門服務(wù)。

（三）資金使用績效不明顯。

項目實施幾年來，各級政府和部門均投入了大量的人力、物力和財力，但從實際成效看，老百姓并沒有真正感受到基本公衛(wèi)服務(wù)陽光的溫暖。如建立居民健康檔案，很多村醫(yī)都是坐在家里估計填寫居民的身高、體重、血壓等情況，紙質(zhì)材料填完成后報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并被束之高閣，堆集于檔案室產(chǎn)生不了任何成效。

（四）項目考核不到位。

一是缺乏統(tǒng)一的考核評判標準，目前雖然出臺了項目考核實施細則，但項目實施單位普遍存在弄虛作假現(xiàn)象。且在省級層面上缺乏統(tǒng)一的、具有可操作性的考核檢查方案和實施細則。二是檢查督導(dǎo)不夠及時，每年全縣對項目考核分兩次進行，即每年6月份、12月份，每次檢查時間都是一個星期左右，且每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均隨機抽查一至兩個村，整個檢查時間緊、檢查面不寬，使各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)間10大類服務(wù)項目之間進展均不平衡。三是在當前醫(yī)療機構(gòu)“管辦”未能有效分離的體制下，衛(wèi)生部門自行考核基層單位，考核容易流于形式、走過場。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作存在問題的成因

（一）制度頂層設(shè)計先天缺失。

2009年年末，按照衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號文件精神，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作在各地開始強力推進。文件規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費為全體居民提供，各級政府按人均支出比例落實支出責(zé)任。由于該文沒有明確指出此項公共衛(wèi)生服務(wù)均等化支出是政府通過購買服務(wù)的方式予以實現(xiàn)，故各地在執(zhí)行過程中偏差較大，有的基層醫(yī)療機構(gòu)錯誤認為是國家對基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度的一種外在補償，有的基層醫(yī)療機構(gòu)在與財政部門結(jié)算時以常住人口數(shù)為結(jié)算依據(jù)，在“均等化服務(wù)”的大概念下，沒有很好地去建立優(yōu)勝劣汰的機構(gòu)準入和退出機制，保護了“懶人”和既得利益者。由于頂層制度設(shè)計上的先天缺失，導(dǎo)致政策在基層走了樣。

（二）政策宣傳力度不夠。

縣財政部門投入到基本公共衛(wèi)生支出累計已達5000多萬元，但到底服務(wù)了多少百姓，服務(wù)了百姓什么，各級政府及財政部門沒有底，老百姓心中更沒有底。作為服務(wù)的需方，老百姓不明白服務(wù)的供方（各級政府）每年應(yīng)向他們免費提供多少服務(wù)，更不明白服務(wù)的承接方（基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在什么時候為其提供什么樣的服務(wù)。根據(jù)國家規(guī)定，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括十大類、41小項服務(wù)內(nèi)容，但是實踐表明，這種設(shè)計過于復(fù)雜，表述極具專業(yè)性，缺乏大眾語言，不但老百姓看不明白，甚至專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員也不太明白。從這個角度講，政府提供的免費服務(wù)，如果沒有很好的政策宣傳，老百姓不但不能主動選擇服務(wù)，更不能較好地接受服務(wù)，只能“被”服務(wù)。

（三）成本核算機制未能建立。

受利益驅(qū)動影響，部分醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將基本公衛(wèi)項目的實施當作創(chuàng)收的機遇，在賬務(wù)處理上，人為做大項目實施成本，少數(shù)以服務(wù)承接機構(gòu)“收支倒掛”為由，要挾政府追加支出預(yù)算。對財政部門而言，雖然確保資金及時到位、按進度撥付，但沒有采取協(xié)議購買服務(wù)方式，沒有簽訂供需雙方制式的合同文本。實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度雖已運行多年，但無論從省級還是市級政府層面，成本核算體制一直未能有效跟進，從而使政府財政投入陷入空投“盲區(qū)”。

（四）承接機構(gòu)服務(wù)能力偏弱。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目較多，但承接對象的公共衛(wèi)生服務(wù)能力遠遠不能滿足日常工作需求?；鶎庸l(wèi)服務(wù)人員數(shù)量不足，平均每個基層衛(wèi)生院的公衛(wèi)人員只有3-5人，村衛(wèi)生室更少，平均只有1-2人，且從事公衛(wèi)人員多為年齡老化、學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)偏低人員;基層公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施簡陋、老化，如部分村衛(wèi)生室無體重秤、身高尺、視力表、血糖儀;未能建立規(guī)范的公共衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，老百姓沒有選擇就醫(yī)的權(quán)力，區(qū)域性服務(wù)壟斷難以打破。

四、在整體推進基本公共服務(wù)均等化進程中尋求政府投入機制上的創(chuàng)新

加強和創(chuàng)新社會管理，必須改進政府提供公共服務(wù)的方式。按照國辦發(fā)[2013]96號文件精神，國家在公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)⒆鞒鲋卮髴?zhàn)略部署，明確要求今后在公共服務(wù)支出上會更多利用社會力量，加快實施政府購買服務(wù)的財政投入模式。

（一）改變財政投入模式，發(fā)揮財政性資金導(dǎo)向作用。

政府向社會力量購買服務(wù)，就是通過發(fā)揮市場機制作用，把政府直接向社會公眾提供的一部分公共服務(wù)事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量承擔(dān)，并根據(jù)社會組織提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，按照一定的標準進行評估后支付服務(wù)費用，是一種“政府承擔(dān)、定向委托、合同管理、評估兌現(xiàn)”的新型政府提供公共服務(wù)的方式。在這種財政投入模式下，財政部門是牽頭單位，相關(guān)職能部門以及行業(yè)主管部門是協(xié)調(diào)配合部門，財政部門可以充分發(fā)揮資金導(dǎo)向作用，彌補市場配置資源上的不足。同時，吸引更多的民營資本或非政府組織參與，為社會公眾提供更多、更好的公共服務(wù)。

（二）擴大政府公共服務(wù)購買范疇，積極構(gòu)建項目目錄庫。

政府向社會力量購買服務(wù)的內(nèi)容為適合采取市場化方式提供、社會力量能夠承擔(dān)的公共服務(wù)，教育、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化等基本公共服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該是政府購買的主要領(lǐng)域，一些西方國家甚至將市政道路建設(shè)、消防安全、文化和遺產(chǎn)保護、法律援助等都納入政府購買范疇。優(yōu)先納入政府向社會力量購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄庫的項目，其項目應(yīng)具有鮮明的公共性和公益性，且在論證的基礎(chǔ)上交由社會力量承辦，有利于轉(zhuǎn)變政府職能、降低服務(wù)成本、提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對不屬于政府履職范圍的服務(wù)項目，不得隨意納入目錄范疇。

（三）建立公共服務(wù)購買機制，規(guī)范購買流程。

按照公開、公平、公正原則，通過競爭擇優(yōu)的方式選擇承接政府購買服務(wù)的社會力量，確保具備條件的社會力量平等參與競爭。一是要及時、充分向社會公布購買的服務(wù)項目、內(nèi)容以及對承接主體的要求和績效評價標準等信息。二是將公共服務(wù)的“標的”納入政府采購法及其實施細則的采購范圍，要針對公共服務(wù)購買的特點，細化招標、詢價、談判、合同終止等環(huán)節(jié)的規(guī)則，確立權(quán)責(zé)明確、購買標的清晰、目標管理科學(xué)的合同機制。三是優(yōu)先將非營利性社會組織納入公共服務(wù)的首選目標。目前承接政府購買公共服務(wù)的主體主要是面向事業(yè)單位和部分企業(yè)。從社會發(fā)展和進步看，越來越多的社會愛心組織既有提供服務(wù)的自身意愿，又有保障項目較好實施的能力，這類社會組織多是民間舉辦的非贏利性組織。將非營利組織納入公共服務(wù)購買對象，提高民間非營利組織承擔(dān)公共服務(wù)的能力，對于促進公共服務(wù)供給水平的發(fā)展很有必要。要從輿論、資金等方面支持非營利性組織建立、發(fā)展、壯大、為非營利組織發(fā)展提供更加公平、公正、透明的政策環(huán)境，引導(dǎo)非營利組織參與公共服務(wù)競爭，促進形成更廣泛的公共服務(wù)市場。

（四）建立科學(xué)的績效考評機制，提高資金使用質(zhì)效。

建立健全由購買主體、服務(wù)對象及第三方組成的綜合性考評體制，對購買服務(wù)項目數(shù)量、質(zhì)量和資金質(zhì)效進行綜合性的考評，每年定期將考評結(jié)果向社會公布。對群眾滿意度不高的服務(wù)項目及承接主體，要在資金撥付環(huán)節(jié)上予以核減項目支出，在下一年度政府服務(wù)類項目招標環(huán)節(jié)上將承接方的資信予以調(diào)低。

（作者單位：湖北省黃梅縣財政局、黃梅縣人社局聯(lián)合課題組）

責(zé)任編輯：欣聞