黎一霖等

【關(guān)鍵詞】 品管圈；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；排便困難

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.1+80.47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.031

痔是最常見(jiàn)的直腸肛管良性疾病，占我國(guó)肛門(mén)直腸疾病的80.6%[1]。1998年意大利學(xué)者Longo等報(bào)道直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)行脫垂性內(nèi)痔的新方法——吻合器痔切除術(shù)，又稱(chēng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）[1]。而排便困難是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便等[2]。其發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，也影響手術(shù)切口愈合。品管圈（QCC）是以全員參與的方式持續(xù)不斷地進(jìn)行管理及改善自己的工作場(chǎng)所，提高護(hù)理質(zhì)量的方法，從尊重人性出發(fā)，通過(guò)輕松愉快的管理方式，使員工自動(dòng)、自發(fā)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感[3]。我科于2014年4月成立品管圈，開(kāi)展以“降低PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率”為主題的活動(dòng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4～10月在我科進(jìn)行PPH術(shù)的204例患者為研究對(duì)象，其中4～5月作為QCC活動(dòng)前組，6～9月作為QCC活動(dòng)后組?；顒?dòng)前組96例：男52例，女44例，年齡18～71歲；活動(dòng)后組108例：男60例，女48例，年齡17～68歲。兩組的性別及年齡等資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 圈的組成

我科11名護(hù)士全員參與：由1名副主任護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。全員投票確定圈名為“Careful圈”，并以“Careful”為圈徽的主體，寓意“憑借科技手段及對(duì)神圣的生命用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)精心呵護(hù)患者”。

1.2.2 選定主題

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，列出工作中的問(wèn)題點(diǎn)，運(yùn)用“5、3、1”的評(píng)分法將重要性、迫切性、上級(jí)政策、圈成員的能力等由全體圈員進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，以得分最高的問(wèn)題點(diǎn)作為本次改善的主題——降低PPH術(shù)后患者首次排便困難的發(fā)生率。

1.2.3 觀察指標(biāo)

排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便。依據(jù)這五個(gè)基本條件進(jìn)行查檢，凡是具有以上五個(gè)因素其中一項(xiàng)的病人就定為發(fā)生排便困難。

1.2.4 現(xiàn)狀把握

2014年4～5月共96例PPH術(shù)后患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，首次排便發(fā)生困難74例，發(fā)生率為77.08%，根據(jù)查檢的數(shù)據(jù)繪制出改善前的柏拉圖，依據(jù)80/20原則將疼痛、未采取有效宣教、相關(guān)知識(shí)不足為本次主題改善的重點(diǎn)。通過(guò)計(jì)算公式找到目標(biāo)值，由原來(lái)的346例次下降到149例次，下降幅度為56.93%。

1.2.5 目標(biāo)值設(shè)定

經(jīng)圈員討論，按QCC相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值[4]。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=77.08%-（7708%×80.36%×70.91%）=3316%，即目標(biāo)設(shè)定為PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率降低至3316%。

1.2.6 要因分析

圈員再次通過(guò)頭腦風(fēng)暴法查找原因繪制魚(yú)骨圖，將導(dǎo)致排便困難的各種原因進(jìn)行透徹分析，應(yīng)用評(píng)價(jià)法得出疼痛、未采取有效宣教、患者相關(guān)知識(shí)不足、糞便異常、恐懼、活動(dòng)量不足是導(dǎo)致患者排便困難的6大要因。為了尋找真因，我們通過(guò)臨床三現(xiàn)驗(yàn)證，找出了三項(xiàng)真因，這也與我們從柏拉圖中找到的原因是一致的。又從因果關(guān)聯(lián)圖繪制出冰山圖，從冰山圖中我們可以清晰地看到排列在最底層的疼痛、未采取有效宣教、患者相關(guān)知識(shí)不足等三項(xiàng)要因就是導(dǎo)致患者排便困難的真因。

1.2.7 制定對(duì)策并實(shí)施

1.2.7.1 加強(qiáng)院內(nèi)外的培訓(xùn)

①派出護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)疼痛藥物及疼痛管理知識(shí)，掌握疼痛評(píng)估方法與技巧，回院后組織院內(nèi)培訓(xùn)；②疼痛專(zhuān)題知識(shí)講座：包括疼痛的基本知識(shí)、評(píng)估方法、技巧及其用藥原則，還邀請(qǐng)?zhí)弁纯茖?zhuān)家進(jìn)行理論授課和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)疼痛評(píng)估的方法和技巧；③錄制規(guī)范化疼痛評(píng)估流程；④設(shè)計(jì)新的電子疼痛護(hù)理記錄單。

1.2.7.2 轉(zhuǎn)變患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤觀念

臨床常常看到患者過(guò)于擔(dān)心藥物成癮及副作用，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致對(duì)疼痛治療不配合。因此普及疼痛知識(shí)，改變錯(cuò)誤觀念極為重要[5]。我們通過(guò)PPT講解、播放疼痛評(píng)估視頻、發(fā)放疼痛知識(shí)宣傳冊(cè)等多形式進(jìn)行宣教，從而轉(zhuǎn)變了患者認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮、疼痛能忍則忍等錯(cuò)誤觀念。

1.2.7.3 加強(qiáng)疼痛治療及管理

術(shù)前醫(yī)生與患者一起制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后實(shí)行超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛；且每周二疼痛科專(zhuān)家、臨床藥師、主管醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合查房，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，指導(dǎo)合理性用藥，收到了明顯的鎮(zhèn)痛效果。

1.2.7.4 多元化宣教形式，加強(qiáng)宣教力度

制作術(shù)前宣教PPT、視頻、床頭溫馨提示卡及宣教流程，以圖文、實(shí)踐、多媒體、一對(duì)一、集體式、微信群等多種形式分別對(duì)飲食、活動(dòng)、排便相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，提高患者相關(guān)知識(shí)的知曉率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率來(lái)描述，組間的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率由77.08%降低至25.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=532037，P<0001）。 見(jiàn)表1。

表1 QCC活動(dòng)前后PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率對(duì)比（n，%）

組別n排便困難發(fā)生率（%）

活動(dòng)前組967477.08

活動(dòng)后組1082825.92

3 討 論

3.1 開(kāi)展QCC活動(dòng)提高了護(hù)士與患者的溝通技巧

排便困難是PPH術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以排便費(fèi)力、大便干燥、排便不盡、伴腹脹、焦慮為主要特點(diǎn)[6]，其發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，也影響傷口的愈合。為降低排便困難發(fā)生率，我們開(kāi)展品管圈活動(dòng)，針對(duì)術(shù)后患者排便困難存在的問(wèn)題，找到有效解決問(wèn)題的措施，通過(guò)圖文、實(shí)踐、多媒體、一對(duì)一、集體式、微信群等多種形式分別對(duì)飲食、活動(dòng)、排便及用藥知識(shí)進(jìn)行宣教，給患者床頭放置飲食、活動(dòng)、排便溫馨提示卡、術(shù)前須知、疼痛知識(shí)手冊(cè)，在治療、護(hù)理時(shí)進(jìn)行一對(duì)一講解，采用多元化的溝通及教育，明顯降低了排便困難的發(fā)生率，護(hù)士的溝通技巧及患者滿意度得到了提高。

3.2 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高工作效益

通過(guò)本次活動(dòng)的開(kāi)展，充分調(diào)動(dòng)了圈員的積極性，使每一位成員都認(rèn)識(shí)到各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的重要性，也提高了圈員自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新意識(shí)、科研能力及團(tuán)隊(duì)的凝聚力，并規(guī)范了PPH患者疼痛評(píng)估流程、術(shù)前宣教流程、鎮(zhèn)痛流程及電子疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單，提升了醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)，并向全院推廣改善的經(jīng)驗(yàn)和方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳艷妮.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥的臨床對(duì)照研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）[J].胃腸病學(xué)，2013，18（10）：605612.

[3] 梁銘會(huì)，劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（2）：3739.

[4] 丁 昊.醫(yī)院“品管圈”管理的方案設(shè)計(jì)及實(shí)施效果研究[D].武漢：華中師范大學(xué)，2014.

[5] 楊 萌.術(shù)后疼痛患者護(hù)理管理概述[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：235238.

[6] 李海玲，郭新明，百 合.六郁湯加減方治療混合痔術(shù)后排便困難的療效觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2012，30（1）：40.

（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）