肖蘭　臧婧蕾　劉利軍

[摘要]以長沙市為研究區(qū)域，調(diào)查公眾、患者、醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀，并分析原因、提出解決措施，以期為培養(yǎng)藥學高職人才提供教學借鑒。對社會藥房、市民公眾、醫(yī)院和診所用藥調(diào)研情況表明，長沙市的不合理用藥情況較為嚴重。人員素質(zhì)、社會宣傳、經(jīng)濟利益、政府管理等因素是導致各種不合理用藥情形出現(xiàn)的主要因素。應采取有效措施加大合理用藥宣傳、加強用藥管理、提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)，以解決長沙市不合理用藥問題。

[關鍵詞]不合理用藥；用藥現(xiàn)狀；調(diào)研；教學借鑒

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552079

藥品是能用來預防、治療、診斷人的疾病，或者能有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能的物質(zhì)。而用藥是指始于正確診斷，對癥下藥、正確開方（醫(yī)囑）、妥善調(diào)配、患者遵囑、隨訪負責、靈活調(diào)整治療方案的一體化過程。此過程以完整的用藥系統(tǒng)為依托，該系統(tǒng)是醫(yī)、藥、護、技、管理者、患者或其監(jiān)護人，在職范圍內(nèi)參與合理用藥（Rational Use of Drugs，RUD）的完整流程，形成體系，以達到藥療的最佳效果。[1]藥品是一把雙刃劍，藥物用得合理，可以防治疾病；反之，不但不能治病，還會影響身體健康，輕則增加病人痛苦、提高醫(yī)療費用，重則可能使病人致殘甚至死亡。只有正確合理地使用藥物，才能避免和減少這些情況的發(fā)生。因此控制不合理用藥現(xiàn)象對保障公眾健康、生命安全意義重大，為此本課題組以長沙市為研究區(qū)域，調(diào)查公眾、患者、醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀，并分析原因、提出解決措施，以期為培養(yǎng)藥學高職人才提供教學借鑒，從而提高湖南未來藥學從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。

1長沙市不合理用藥現(xiàn)狀

為全面了解長沙市不合理用藥現(xiàn)狀，課題組根據(jù)疾病用藥主要包括自我藥療和醫(yī)生處方用藥兩種情況，選擇了社區(qū)、藥店等自我藥療人群集中區(qū)域及醫(yī)院、診所等醫(yī)生處方用藥集中區(qū)域展開調(diào)查，深入各醫(yī)院臨床藥學室、各社區(qū)、各藥房，通過與公眾、臨床藥師、資深執(zhí)業(yè)藥師訪談，查看各醫(yī)院處方點評、各藥房處方審核材料，現(xiàn)場考察診所、藥房用藥情形，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況較為嚴重，經(jīng)分析、總結(jié)不合理用藥情形如下。

11社會藥房調(diào)研

在社會藥房，課題組分別選擇了商業(yè)區(qū)、居民區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部的6家藥店，包括老百姓大藥房、益豐大藥房、養(yǎng)天和大藥房、楚仁堂大藥房、海王星辰大藥房、千金大藥房，通過采訪店長、執(zhí)業(yè)藥師，觀察顧客買藥情形，了解到目前社會藥房主要存在以下不合理用藥情形。

111濫用抗菌藥

在患者的自我藥療中，調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥的比例較高，且很多屬于選擇藥物不當情形。如普通感冒、腹瀉選擇氨芐青霉素、頭孢克肟等抗菌藥。普通感冒絕大多數(shù)由病毒引起，使用抗菌藥無效。腹瀉的原因也很多，無明顯指征，不應使用抗菌藥。

112中成藥使用不合理

目前，由于處方藥的使用國家管理日益嚴格，中成藥的使用在自我藥療和藥店的問病薦藥中的比例日益增加。在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)一些患者不辨證盲目使用中成藥，如在中醫(yī)理論指導下風熱、風寒感冒用藥是不一樣的，但很多患者感冒都用板藍根顆粒劑或銀翹解毒片。這種情況在婦科疾病治療中也比較多見，無論是對氣虛、血瘀型月經(jīng)延長，均使用烏雞白鳳丸。有些營業(yè)員為推銷藥品，誘導消費者購買一些中成藥，如推薦患者使用大量六味地黃丸保肝以抵消西藥（抗高血壓藥）導致的肝帶來的損傷，而六味地黃丸說明書顯示其滋陰補腎，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精冷汗，用于各類腎陰虛的疾??；并不能用于護肝。還有很多店員推薦患者使用大量清熱解毒類中成藥（如抗病毒口服液等）代替抗菌藥消炎、治療感染，宣傳無毒副作用。但在不知辨證的情況下將清熱解毒藥替抗菌藥物使用，可能適得其反[2]。

113不考慮個體特點，模仿用藥

藥店的顧客中慢性病老年患者較多，調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少患者忽視用藥禁忌、 不考慮個體病理特征，聽病友的介紹隨便用藥或過分相信廣告藥品。如一些老年高血壓患者聽信其他高血壓患者介紹都用施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平片），而不考慮自身血壓的高低、患病年限、年齡、心臟、腎功能、肝功能狀態(tài)。

114重復用藥、預防用藥

在藥店調(diào)查，觀察到一些患者存在重復用藥現(xiàn)象，如感冒患者購買白加黑、維C銀翹片同時服用，這兩個藥中均含有對乙酰氨基酚，白加黑中的鹽酸苯海拉明與白加黑黑片中的馬來酸氯苯那敏均屬于H1受體阻斷劑——抗過敏藥，這種重復用藥存在較大的安全風險。另外還有一些患者買安必仙等抗菌藥防感冒，這些均屬于不科學的預防給藥現(xiàn)象。

12公眾訪談

為了解長沙公眾用藥現(xiàn)狀，本課題組成員選擇了長沙人流量較大的橘洲和烈士公園、湘江世紀城和望月湖居民社區(qū)，隨機選擇不同年齡層次、不同性別的市民進行訪談，對不合理用藥情形進行總結(jié)，主要體現(xiàn)在以下方面。

121不遵醫(yī)囑，用藥療程不合理

很多患者在用藥物進行疾病治療時，一旦感覺起效不迅速、效果不顯著時，會頻繁換藥，不會堅持按療程服藥以等待療效呈現(xiàn)。一些患者在病情（稍）好轉(zhuǎn)后會立即停藥或自行調(diào)整用量、用藥間隔，呈現(xiàn)用藥時斷時續(xù)、療程不足等現(xiàn)象。一些年輕的媽媽在給孩子用藥時，存在抗菌藥隨意服用、停藥的情形（如孩子一出現(xiàn)咳嗽癥狀立即吃兩天抗菌藥、咳嗽癥狀一消失立即停藥）。有些老年人怕藥物副作用大，隨意停藥、減量，如高血壓屬于慢性病需長期用藥，但一些患者只有感覺不舒服或血壓高時服藥，血壓一降下來，就停藥。一些中年人高血壓患者怕藥物依賴，也存在用藥依從性差，隨意減少藥量、延長給藥間隔時間等不按醫(yī)囑服藥情形。

122用法用量不合理

一些患者（以中青年為主），存在對藥物首劑加倍的誤區(qū)，認為抗菌藥、維生素C、鈣制劑均可自行增加首次服用藥量，或隨意加大劑量。很多患者對頓服、一日三次、睡前服等服藥時間把握不準確，如一日三次即理解為一日三餐后服用，睡前服即服藥后立即睡覺。有些患者存在干吞藥物或用茶水、飲料（果汁）、牛奶送服藥物等錯誤用法。有些患者不理解說明書的服用注意事項，對標明有胃腸刺激性的藥物（如阿司匹林）仍然選擇晨起空腹服用。

123選擇藥物不適宜

在調(diào)研中，研究人員了解到很多公眾存在聽信他人經(jīng)驗用藥情形，如癥狀相似，就采用其他人的處方藥物，尤其是不辨證使用中成藥的情形多見。患者在自行選擇或根據(jù)廣告、商業(yè)推薦用藥的過程中，由于不能正確地理解說明書，也存在一些用藥不適宜情形。

124重復用藥、預防用藥不合理

兒童生病（如發(fā)燒、咳嗽），一些家長會給孩子同時服用幾個牌子的同種類型藥物，這些藥含有相同成分，容易造成兒童服藥劑量過高，導致藥物中毒。在社區(qū)調(diào)研中，同樣發(fā)現(xiàn)抗生素預防性用藥過多現(xiàn)象比較普遍。

13醫(yī)院用藥調(diào)研

目前由于醫(yī)院對國家處方點評制度、抗菌藥管理制度、各種治療和用藥指南的嚴格實施，用藥比較規(guī)范，不合理用藥比例相對較少。但醫(yī)院用藥比較復雜，尤其是住院病人聯(lián)合用藥較多，也存在用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無指征使用抗菌藥、給藥途徑不適宜、超說明書范圍用藥、遴選藥物不適宜、中成藥使用不適宜、有禁忌癥用藥、注射劑配伍不適宜等情形。

14診所用藥調(diào)研

診所用藥存在的突出問題主要體現(xiàn)過度治療和注射劑過度使用方面。過度治療集中在抗菌藥和激素的使用過多，筆者觀察到有小兒咳嗽患者使用三種抗菌藥的情形?？股厥褂貌划?，如感冒、腹瀉使用抗生素的情形比比皆是。其次是中藥注射劑藥癥不對應、配伍不當?shù)炔缓侠硎褂们闆r較為常見。

2長沙市各種不合理用藥情形出現(xiàn)的原因

21人員素質(zhì)問題

公眾的醫(yī)藥學知識的匱乏是造成自我用藥不合理的主要原因，藥房店員、營業(yè)員的專業(yè)素質(zhì)較低，醫(yī)生的藥品知識陳舊和對用藥科學性知識的忽視也是造成病人用藥不合理的重要因素。

醫(yī)藥知識本身是專業(yè)性非常強的知識，對其說明書的理解均需要一定的知識背景，但很多自我藥療患者的文化素質(zhì)參差不齊，尤其是老年人、低學歷者、大部分農(nóng)村人群根本沒有藥品不合理應用的概念，只關注藥品的治療作用。2012年全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國居民的基本醫(yī)療素養(yǎng)（包括合理用藥）僅為956%，能夠正確閱讀藥品說明書的居民僅占15%。2013年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國90%的居民不了解如何合理用藥，甚至有嚴重誤區(qū)。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)甚至一些具有醫(yī)學知識背景的患者也認為所有抗菌藥藥品可以隨意首劑加倍。

目前湖南藥房店員、營業(yè)員的30%以上是非專業(yè)人員，即使是醫(yī)藥專業(yè)人員，但大多數(shù)學歷較低、專業(yè)素質(zhì)較差，加之有些企業(yè)不關注員工的繼續(xù)教育和專業(yè)知識培訓，店員的用藥指導技能普遍較差。醫(yī)生雖然醫(yī)學知識深厚，但面對日新月異的藥品，對其用法、用量、適應癥、不良反應、注意事項把握得不夠透徹，甚至有些老醫(yī)生根本不懂緩釋制劑、靶向制劑等新劑型的使用，這些因素均影響了對患者治療藥品的科學使用。

22社會宣傳問題

在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，一些廠商為促進銷售，在廣告中誘導患者用藥，這種現(xiàn)象在維生素、中成藥、鈣鐵制劑等產(chǎn)品銷售中比較多見。目前我國用藥合理性知識的普及率非常低，國家衛(wèi)生計生委調(diào)查顯示，60%以上的被調(diào)查者最希望獲得合理用藥知識。錯誤用藥觀念的蔓延非常觸目驚心，不僅存在于口口相傳，網(wǎng)絡新媒體的力量更不可忽視。筆者在感冒常用藥的百度回答中就發(fā)現(xiàn)有答案是使用氨芐青霉素，微信中不科學用藥觀念也在廣泛傳播。

23經(jīng)濟利益因素

一些醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，開大處方，在疾病治療中的抗菌藥、注射劑的濫用現(xiàn)象非常多。一些藥店店員為推薦高毛利產(chǎn)品，誘導患者過度用藥治療、甚至使用不適宜的藥物。

24國家管理方面的原因

目前，診所的用藥管理存在很大的漏洞，診所內(nèi)部沒有具體的管理機構(gòu)和人員對醫(yī)生處方行為進行規(guī)范，國家也沒有相應的制度約束診所的藥物治療。

在社會藥房管理方面，雖然國家正在大力推行執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導、處方審核制度，但關于自我藥療規(guī)范，至今尚未有國家標準，導致對營業(yè)員、推銷員的用藥推薦行為的科學性、合理性的界定沒有準則。同時執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育的培訓沒有重點關注用藥規(guī)范、用藥合理性方面，導致執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導技能提升無門。

雖然國家針對藥品廣告、說明書的審批具有嚴格的規(guī)定，但一些非處方藥、中成藥的廣告、說明書的科學性方面仍存在較大問題，如中成藥說明書中忽略辨證的用藥指導，非處方藥廣告中的適用范圍的模糊。

近年來，為推進合理用藥，國家相繼規(guī)范了一系列治療指南，但很多疾病的用藥標準仍缺失，尤其是常見病癥的藥物治療規(guī)范的缺失，導致公眾的合理用藥缺乏指導性文件。

合理用藥宣傳力度不大，宣傳仍然停留在行政任務的完成，沒有深入社區(qū)、深入公眾。安全用藥的知識普及率不高，自我藥療的科學性知識、說明書的通俗化等問題亟待解決。

3解決長沙市不合理用藥問題的對策

31加強合理用藥宣傳

進一步通過社區(qū)宣傳窗、長沙晚報、新聞電視、政府網(wǎng)站、官方微信等渠道，廣泛普及合理用藥知識，宣傳科學用藥觀念。在宣傳形式方面，注重圖文并茂、通俗易懂；在宣傳時間方面，應連續(xù)進行、常抓不懈。宣傳內(nèi)容方面應切合季節(jié)特色疾病、慢性病、人群（老年、幼兒）社區(qū)常見病、常用藥物，針對性進行宣傳。

32加強用藥管理

隨著生活水平的提高，人民自我保健意識的增強，目前公眾自我藥療的比例越來越高，規(guī)范藥店營業(yè)員的用藥推薦、用藥指導行為，對促進合理用藥、防范藥品安全隱患、維護公眾健康權(quán)益意義重大。國家應從制度和技術(shù)兩方面加強管理，制度上應明確藥店用藥指導的責任和義務，技術(shù)上應加強常見疾病的用藥規(guī)范建設，制定用藥指導的標準或指南。零售藥店應該配備合理用藥工具書、合理用藥查詢軟件，從業(yè)人員能指導消費者合理用藥，普及合理用藥常識[3]。

分布在各居民區(qū)的診所，給公眾的醫(yī)療需求提供了便捷服務，但也成為了不合理用藥的重災區(qū)。規(guī)范診所醫(yī)生的處方行為，設置相應的機構(gòu)管理、抽查醫(yī)生處方是非常緊迫的事情。針對藥店營業(yè)員、診所醫(yī)生的不合理用藥行為，應建立處罰制度。

規(guī)范中成藥說明書、非處方藥的廣告管理有利于減少中成藥和非處方藥的不合理使用現(xiàn)象。很多非處方藥廣告，為了提高市場促銷效果，極力突出藥品的優(yōu)點特效，掩蓋藥品的不良反應，加劇了濫用情況。由于種種原因，很多中成藥的適應證的設定存在或多或少的問題（規(guī)范性表述和隱性語言的問題），說明書功能主治項內(nèi)容的“被放大”，導致了一些不合理應用情況[4]。國家應組織專家加強對中成藥說明書、非處方藥廣告用語的科學審核，以規(guī)范指導用藥的依據(jù)。

國家藥物政策（National Drug Policy，NDF），NDF是政府給醫(yī)藥界提出的目標和行動準則，目前已有60多個國家制定了官方NDF文件，我國雖制定了與《國家基本藥物目錄》相關的藥物政策，但與世界衛(wèi)生組織倡導的基本藥物目標尚有較大差距，且存在法規(guī)體系不健全、政府宏觀調(diào)控乏力、公眾對基本藥物認識不夠、民眾可獲得基本藥物不公平、基本藥物制度建設滯后等問題。所以我國更應加強執(zhí)行《藥品管理法》與《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》的力度。并切實推行國家藥品采購管理規(guī)范和藥品調(diào)配管理規(guī)范，從源頭上對合理用藥進行把關。還應依托現(xiàn)代信息技術(shù)，在電腦處方網(wǎng)絡上設置監(jiān)測和指標系統(tǒng)，對監(jiān)管者也有所幫助。

33提高從業(yè)人員素質(zhì)

合理用藥的主體是人，因此提高用藥主導人員的素質(zhì)是關鍵。執(zhí)業(yè)藥師是國家法律規(guī)定承擔用藥指導的技術(shù)人員，對其加強用藥規(guī)范培訓、處方審核技能培養(yǎng)，應該成為國家執(zhí)業(yè)藥師每年繼續(xù)教育的重點。藥店從業(yè)人員素質(zhì)直接影響公眾自我藥療的質(zhì)量，行業(yè)管理部門、企業(yè)應采取切實措施加強其用藥規(guī)范培訓、用藥指導技能培養(yǎng)。為提高診所醫(yī)師合理用藥素質(zhì)，衛(wèi)生主管部門應組織加強其治療指南和用藥規(guī)范實務培訓、國家有關處方管理法規(guī)的學習。

參考文獻：

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[4]金銳等中成藥處方點評的標準與尺度探索（四）：適應證不適宜[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35（13）：1161-1167