做好頂層設(shè)計(jì),靠機(jī)制創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)改革紅利
明確改革目標(biāo),政府勇?lián)?zé)任。三明市委市政府首先明確醫(yī)改的主體是政府,改革的對(duì)象是長(zhǎng)期形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制,政府勇于承擔(dān)破舊制度,建新制度的改革職責(zé)。政府要真正“辦醫(yī)”和“管醫(yī)”,這既包括對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的整體設(shè)計(jì),區(qū)域醫(yī)療資源的規(guī)劃,也包括對(duì)公立醫(yī)院的合理投入,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正確激勵(lì)以及對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管,等等。改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“三回歸”,即“讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),讓醫(yī)生回歸到看病角色,讓藥品回歸到治病功能”。
理順人事關(guān)系,做好組織保障。為了形成改革合力以推動(dòng)醫(yī)藥相關(guān)的改革,三明市在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)方面作了精心安排,實(shí)現(xiàn)“政府主導(dǎo),部門(mén)參與,醫(yī)院配合,社會(huì)監(jiān)督”的改革工作機(jī)制。市委書(shū)記鄧本元果斷決策、直接推動(dòng),市長(zhǎng)杜源生全力支持,專(zhuān)門(mén)安排了副市長(zhǎng)詹積富主管醫(yī)改,并將財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)合組成三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組,特別是將衛(wèi)生、人社、藥品等醫(yī)藥相關(guān)部門(mén)劃由副市長(zhǎng)詹積富負(fù)責(zé)分管(其他省市均是由不同市長(zhǎng)分管),為三明市醫(yī)改工作的推進(jìn)做好組織保障。
財(cái)政統(tǒng)一負(fù)責(zé),集中管理醫(yī)療資金。在改革之前,三明市全市的衛(wèi)生資金籌措、配置與服務(wù)購(gòu)買(mǎi)功能分散在縣市的各個(gè)部門(mén)。2012年5月,三明市提出“三保結(jié)算機(jī)構(gòu)合一”,之后又提出“整合市縣兩級(jí)三?;鸸芾頇C(jī)構(gòu),成立市級(jí)統(tǒng)一管理的全市醫(yī)療保障基金管理中心”,率先實(shí)行三保全市統(tǒng)籌管理。三明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化,實(shí)行“六統(tǒng)一”,即統(tǒng)一參保范圍,統(tǒng)一籌資方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一醫(yī)療“三目錄”和補(bǔ)償政策,統(tǒng)一基金管理,統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管,統(tǒng)一信息管理。新農(nóng)合與城居?;鹨惨徊⒓{入由財(cái)政暫時(shí)代管的醫(yī)療保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理。
找對(duì)癥結(jié)開(kāi)藥方,靠管理創(chuàng)新攻克頑疾
三明市迎難而上,抓住主要矛盾,攻堅(jiān)克難,讓醫(yī)務(wù)人員回歸治病救人的本職。
找對(duì)癥結(jié),以取消藥品加成為改革的突破口。以藥養(yǎng)醫(yī)造成了嚴(yán)重的社會(huì)危害,一是刺激醫(yī)療費(fèi)用上升,加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),占用社會(huì)發(fā)展的資源。二是讓老百姓吃了冤枉藥,“是藥三分毒”,危害身體健康,不利于社會(huì)長(zhǎng)期健康發(fā)展。在破解醫(yī)改難題時(shí),三明市以全面取消藥品加成作為突破口,找對(duì)了癥結(jié)。
開(kāi)對(duì)藥方,調(diào)整醫(yī)生收入機(jī)制是改革的關(guān)鍵點(diǎn)。三明市在全國(guó)范圍內(nèi)率先實(shí)行“醫(yī)生技師年薪制”,將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會(huì)平均工資的35倍。三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點(diǎn),做到了考核與創(chuàng)收脫鉤、與醫(yī)院醫(yī)生利益相一致,實(shí)現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡。
找對(duì)執(zhí)行者,財(cái)政給院長(zhǎng)發(fā)年薪,系統(tǒng)化監(jiān)管。三明市首先是正名院長(zhǎng)身份。院長(zhǎng)實(shí)行年薪制,院長(zhǎng)工資由隸屬關(guān)系的財(cái)政部門(mén)撥發(fā),院長(zhǎng)的收入不再與所在醫(yī)院的創(chuàng)收相關(guān),院長(zhǎng)們的收入與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)相匹配,醫(yī)院院長(zhǎng)是政府管理公立醫(yī)院的第一責(zé)任人。
政府同時(shí)對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)化考核,考核與院長(zhǎng)年薪制掛鉤,保障公立醫(yī)院的發(fā)展符合政府的預(yù)期與規(guī)劃??己税ǚ?wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類(lèi)共34個(gè)子類(lèi)指標(biāo),全面監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療行為,各項(xiàng)指標(biāo)使政府管醫(yī)院有了抓手。用詹副市長(zhǎng)的話說(shuō),“以后不是以人民幣為考量,而是以治好了多少人為標(biāo)準(zhǔn)”。
在考核手段上,三明市運(yùn)用多種方式,將年度考核與不定期考核、日??己讼嘟Y(jié)合,被動(dòng)采集數(shù)據(jù)與主動(dòng)調(diào)研相結(jié)合。既查閱院長(zhǎng)工作總結(jié)、會(huì)議記錄,從統(tǒng)計(jì)部門(mén)采集上報(bào)數(shù)據(jù),又使用暗訪、現(xiàn)場(chǎng)察看、座談會(huì)、問(wèn)卷等多種形式確保獲得公正、準(zhǔn)確和客觀的醫(yī)院運(yùn)行管理信息。在指標(biāo)反饋上,通過(guò)及時(shí)按月度收集,研究指標(biāo)控制情況,及時(shí)反饋,調(diào)整指標(biāo)構(gòu)成與限度,保持考核指標(biāo)的有效性與持續(xù)性。
成效明顯,百姓、醫(yī)院、醫(yī)生和財(cái)政均得改革紅利
三明市公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)實(shí)行了半年左右的時(shí)間,預(yù)期的改革成效開(kāi)始逐步顯現(xiàn)。
醫(yī)藥費(fèi)用大幅下降,患者負(fù)擔(dān)明顯降低。2013年1—6月份全市藥品費(fèi)用僅支出3.5億元。老百姓醫(yī)療費(fèi)用大幅下降,全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院住院平均費(fèi)用僅為4864.82元,門(mén)診平均費(fèi)用僅為125元。百姓普遍反映:醫(yī)改后看病便宜了,方便了,醫(yī)生服務(wù)好,患者滿(mǎn)意度大幅上升。
醫(yī)生回歸本職,醫(yī)患關(guān)系改善。實(shí)行年薪制后,醫(yī)生陽(yáng)光收入大幅增加,醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和自豪感增強(qiáng)。尤溪縣醫(yī)院一位神經(jīng)外科醫(yī)師表示:“年薪是西瓜,灰色收入是芝麻,醫(yī)生現(xiàn)在能作出正確的選擇,不會(huì)因小失大,我們?cè)敢庾鎏锰谜暮冕t(yī)生。”
年薪制使醫(yī)生從內(nèi)心到行為都實(shí)現(xiàn)醫(yī)生角色的回歸。從反映的情況來(lái)看,各地醫(yī)療糾紛都有下降。以尤溪縣為例,醫(yī)改前由于醫(yī)患糾紛,圍攻縣政府的事時(shí)常發(fā)生;改革后,2013年無(wú)一起醫(yī)患糾紛事件。尤溪縣委書(shū)記伍斌深有感觸地說(shuō):“醫(yī)改做好了能保一方平安!”
醫(yī)院收入增加,結(jié)構(gòu)變化。取消藥品加成、控制藥占比和檢查占比等費(fèi)控手段顯著降低了醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴(lài)程度,改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu):2013年1—7月份,全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入同比增加14878.2萬(wàn)元,藥品費(fèi)用支出減少了9690.24萬(wàn)元,醫(yī)院的純收入反而增加了8448.91萬(wàn)元。
財(cái)政負(fù)擔(dān)并未加重。三明市2009—2012年的醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模平均占到當(dāng)年財(cái)政支出的8%9%。相比之下,2013年初藥品零差率、三保統(tǒng)一、院長(zhǎng)醫(yī)師年薪制改革以來(lái),財(cái)政衛(wèi)生支出力度并無(wú)額外增加。
醫(yī)保資金有結(jié)余。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看,三明市醫(yī)改以來(lái),醫(yī)保基金出現(xiàn)了結(jié)余。據(jù)統(tǒng)計(jì),縣及以上公立醫(yī)院2013年1—7月份,在門(mén)診人次增長(zhǎng)13.21%、住院人次增長(zhǎng)13.79%的情況下,全市40萬(wàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余8678.05萬(wàn)元(其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4667.24萬(wàn)元,同比增長(zhǎng)673.94%),全市職工醫(yī)?;饘?shí)現(xiàn)了平穩(wěn)安全運(yùn)行。(作者系北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授)
改革紅利從何來(lái)
自從2009年全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來(lái),鮮有試點(diǎn)城市邁出實(shí)質(zhì)性的步伐。而欠發(fā)達(dá)地區(qū)三明市,對(duì)醫(yī)改進(jìn)行了大膽創(chuàng)新,大膽突破,勇趟醫(yī)改“深水區(qū)”,闖出了一條讓患者、醫(yī)院、財(cái)政受益,醫(yī)生、院長(zhǎng)滿(mǎn)意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利?
三明醫(yī)改的紅利來(lái)源于對(duì)醫(yī)改內(nèi)在規(guī)律的尊重,回歸政府的職能,理順誰(shuí)改、改誰(shuí),明確了改革的目標(biāo)和路徑。醫(yī)改難,既難在醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜性,也難在各方利益縱橫交錯(cuò)。要打破這一利益鏈,不僅從醫(yī)院的藥物使用入手,要通過(guò)財(cái)政投入機(jī)制、基本藥物制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機(jī)制”,尤其是要解決醫(yī)生的收入機(jī)制問(wèn)題。三明醫(yī)改正確處理好了解放思想和實(shí)事求是的關(guān)系、整體推進(jìn)和重點(diǎn)突破的關(guān)系、頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過(guò)河的關(guān)系、膽子要大和步子要穩(wěn)的關(guān)系、改革發(fā)展和穩(wěn)定的關(guān)系。各級(jí)干部真正把百姓的健康放在心上。
三明醫(yī)改的紅利來(lái)源于有“敢做敢管,會(huì)做會(huì)管”的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)。改革是破舊立新,這就要觸動(dòng)各方利益。要推動(dòng)醫(yī)改,第一要敢干,以百姓利益為大,“舍得一身剮,敢把舊制度拉下馬”。醫(yī)改的效果是長(zhǎng)期的,短期內(nèi)可能只能看到費(fèi)用下來(lái)卻看不到帶給百姓長(zhǎng)期的健康改善,這注定了改革者冒的風(fēng)險(xiǎn)和能夠得到的回報(bào)在短期內(nèi)是不成正比的,如果不敢干、不真干,醫(yī)改就只能喊喊口號(hào)或是撓撓癢癢。第二要會(huì)干,深諳醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律,精通醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)作,了解籌資、服務(wù)、藥品、人才、監(jiān)管體系之間的關(guān)系,才能抓住要害,打好組合拳。三明醫(yī)改的核心團(tuán)隊(duì)有為百姓謀利益的強(qiáng)烈使命感和責(zé)任感。詹積富副市長(zhǎng)在分管三明市醫(yī)藥、人社、藥品之前,曾在省藥監(jiān)局擔(dān)任副局長(zhǎng)十余年,深諳醫(yī)改癥結(jié);財(cái)政局的張煊華副局長(zhǎng),掌握了醫(yī)院和保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)情況,是醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的大管家;衛(wèi)生局包著彬局長(zhǎng),管理著全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),熟悉醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)作,使得醫(yī)改可以對(duì)癥下藥。他們保證了醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力。
三明醫(yī)改對(duì)全國(guó)的醫(yī)改工作具有借鑒意義。(李玲)