做好頂層設(shè)計(jì)，靠機(jī)制創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)改革紅利

明確改革目標(biāo)，政府勇?lián)?zé)任。三明市委市政府首先明確醫(yī)改的主體是政府，改革的對(duì)象是長期形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，政府勇于承擔(dān)破舊制度，建新制度的改革職責(zé)。政府要真正“辦醫(yī)”和“管醫(yī)”，這既包括對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的整體設(shè)計(jì)，區(qū)域醫(yī)療資源的規(guī)劃，也包括對(duì)公立醫(yī)院的合理投入，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正確激勵(lì)以及對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管，等等。改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“三回歸”，即“讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能”。

理順人事關(guān)系，做好組織保障。為了形成改革合力以推動(dòng)醫(yī)藥相關(guān)的改革，三明市在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)方面作了精心安排，實(shí)現(xiàn)“政府主導(dǎo)，部門參與，醫(yī)院配合，社會(huì)監(jiān)督”的改革工作機(jī)制。市委書記鄧本元果斷決策、直接推動(dòng)，市長杜源生全力支持，專門安排了副市長詹積富主管醫(yī)改，并將財(cái)政、衛(wèi)生等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)合組成三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，特別是將衛(wèi)生、人社、藥品等醫(yī)藥相關(guān)部門劃由副市長詹積富負(fù)責(zé)分管（其他省市均是由不同市長分管），為三明市醫(yī)改工作的推進(jìn)做好組織保障。

財(cái)政統(tǒng)一負(fù)責(zé)，集中管理醫(yī)療資金。在改革之前，三明市全市的衛(wèi)生資金籌措、配置與服務(wù)購買功能分散在縣市的各個(gè)部門。2012年5月，三明市提出“三保結(jié)算機(jī)構(gòu)合一”，之后又提出“整合市縣兩級(jí)三保基金管理機(jī)構(gòu)，成立市級(jí)統(tǒng)一管理的全市醫(yī)療保障基金管理中心”，率先實(shí)行三保全市統(tǒng)籌管理。三明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化，實(shí)行“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保范圍，統(tǒng)一籌資方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療“三目錄”和補(bǔ)償政策，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管，統(tǒng)一信息管理。新農(nóng)合與城居保基金也一并納入由財(cái)政暫時(shí)代管的醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。

找對(duì)癥結(jié)開藥方，靠管理創(chuàng)新攻克頑疾

三明市迎難而上，抓住主要矛盾，攻堅(jiān)克難，讓醫(yī)務(wù)人員回歸治病救人的本職。

找對(duì)癥結(jié)，以取消藥品加成為改革的突破口。以藥養(yǎng)醫(yī)造成了嚴(yán)重的社會(huì)危害，一是刺激醫(yī)療費(fèi)用上升，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，占用社會(huì)發(fā)展的資源。二是讓老百姓吃了冤枉藥，“是藥三分毒”，危害身體健康，不利于社會(huì)長期健康發(fā)展。在破解醫(yī)改難題時(shí)，三明市以全面取消藥品加成作為突破口，找對(duì)了癥結(jié)。

開對(duì)藥方，調(diào)整醫(yī)生收入機(jī)制是改革的關(guān)鍵點(diǎn)。三明市在全國范圍內(nèi)率先實(shí)行“醫(yī)生技師年薪制”，將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會(huì)平均工資的35倍。三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點(diǎn)，做到了考核與創(chuàng)收脫鉤、與醫(yī)院醫(yī)生利益相一致，實(shí)現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡。

找對(duì)執(zhí)行者，財(cái)政給院長發(fā)年薪，系統(tǒng)化監(jiān)管。三明市首先是正名院長身份。院長實(shí)行年薪制，院長工資由隸屬關(guān)系的財(cái)政部門撥發(fā)，院長的收入不再與所在醫(yī)院的創(chuàng)收相關(guān)，院長們的收入與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)相匹配，醫(yī)院院長是政府管理公立醫(yī)院的第一責(zé)任人。

政府同時(shí)對(duì)院長進(jìn)行系統(tǒng)化考核，考核與院長年薪制掛鉤，保障公立醫(yī)院的發(fā)展符合政府的預(yù)期與規(guī)劃?？己税ǚ?wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類共34個(gè)子類指標(biāo)，全面監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療行為，各項(xiàng)指標(biāo)使政府管醫(yī)院有了抓手。用詹副市長的話說，“以后不是以人民幣為考量，而是以治好了多少人為標(biāo)準(zhǔn)”。

在考核手段上，三明市運(yùn)用多種方式，將年度考核與不定期考核、日常考核相結(jié)合，被動(dòng)采集數(shù)據(jù)與主動(dòng)調(diào)研相結(jié)合。既查閱院長工作總結(jié)、會(huì)議記錄，從統(tǒng)計(jì)部門采集上報(bào)數(shù)據(jù)，又使用暗訪、現(xiàn)場察看、座談會(huì)、問卷等多種形式確保獲得公正、準(zhǔn)確和客觀的醫(yī)院運(yùn)行管理信息。在指標(biāo)反饋上，通過及時(shí)按月度收集，研究指標(biāo)控制情況，及時(shí)反饋，調(diào)整指標(biāo)構(gòu)成與限度，保持考核指標(biāo)的有效性與持續(xù)性。

成效明顯，百姓、醫(yī)院、醫(yī)生和財(cái)政均得改革紅利

三明市公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)實(shí)行了半年左右的時(shí)間，預(yù)期的改革成效開始逐步顯現(xiàn)。

醫(yī)藥費(fèi)用大幅下降，患者負(fù)擔(dān)明顯降低。2013年1—6月份全市藥品費(fèi)用僅支出3.5億元。老百姓醫(yī)療費(fèi)用大幅下降，全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院住院平均費(fèi)用僅為4864.82元，門診平均費(fèi)用僅為125元。百姓普遍反映：醫(yī)改后看病便宜了，方便了，醫(yī)生服務(wù)好，患者滿意度大幅上升。

醫(yī)生回歸本職，醫(yī)患關(guān)系改善。實(shí)行年薪制后，醫(yī)生陽光收入大幅增加，醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和自豪感增強(qiáng)。尤溪縣醫(yī)院一位神經(jīng)外科醫(yī)師表示：“年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，醫(yī)生現(xiàn)在能作出正確的選擇，不會(huì)因小失大，我們愿意做堂堂正正的好醫(yī)生。”

年薪制使醫(yī)生從內(nèi)心到行為都實(shí)現(xiàn)醫(yī)生角色的回歸。從反映的情況來看，各地醫(yī)療糾紛都有下降。以尤溪縣為例，醫(yī)改前由于醫(yī)患糾紛，圍攻縣政府的事時(shí)常發(fā)生;改革后，2013年無一起醫(yī)患糾紛事件。尤溪縣委書記伍斌深有感觸地說：“醫(yī)改做好了能保一方平安！”

醫(yī)院收入增加，結(jié)構(gòu)變化。取消藥品加成、控制藥占比和檢查占比等費(fèi)控手段顯著降低了醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度，改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)：2013年1—7月份，全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入同比增加14878.2萬元，藥品費(fèi)用支出減少了9690.24萬元，醫(yī)院的純收入反而增加了8448.91萬元。

財(cái)政負(fù)擔(dān)并未加重。三明市2009—2012年的醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模平均占到當(dāng)年財(cái)政支出的8%9%。相比之下，2013年初藥品零差率、三保統(tǒng)一、院長醫(yī)師年薪制改革以來，財(cái)政衛(wèi)生支出力度并無額外增加。

醫(yī)保資金有結(jié)余。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，三明市醫(yī)改以來，醫(yī)保基金出現(xiàn)了結(jié)余。據(jù)統(tǒng)計(jì)，縣及以上公立醫(yī)院2013年1—7月份，在門診人次增長13.21%、住院人次增長13.79%的情況下，全市40萬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余8678.05萬元（其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4667.24萬元，同比增長673.94%），全市職工醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了平穩(wěn)安全運(yùn)行。（作者系北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授）

改革紅利從何來

自從2009年全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，鮮有試點(diǎn)城市邁出實(shí)質(zhì)性的步伐。而欠發(fā)達(dá)地區(qū)三明市，對(duì)醫(yī)改進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，大膽突破，勇趟醫(yī)改“深水區(qū)”，闖出了一條讓患者、醫(yī)院、財(cái)政受益，醫(yī)生、院長滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利？

三明醫(yī)改的紅利來源于對(duì)醫(yī)改內(nèi)在規(guī)律的尊重，回歸政府的職能，理順誰改、改誰，明確了改革的目標(biāo)和路徑。醫(yī)改難，既難在醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜性，也難在各方利益縱橫交錯(cuò)。要打破這一利益鏈，不僅從醫(yī)院的藥物使用入手，要通過財(cái)政投入機(jī)制、基本藥物制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機(jī)制”，尤其是要解決醫(yī)生的收入機(jī)制問題。三明醫(yī)改正確處理好了解放思想和實(shí)事求是的關(guān)系、整體推進(jìn)和重點(diǎn)突破的關(guān)系、頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河的關(guān)系、膽子要大和步子要穩(wěn)的關(guān)系、改革發(fā)展和穩(wěn)定的關(guān)系。各級(jí)干部真正把百姓的健康放在心上。

三明醫(yī)改的紅利來源于有“敢做敢管，會(huì)做會(huì)管”的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)。改革是破舊立新，這就要觸動(dòng)各方利益。要推動(dòng)醫(yī)改，第一要敢干，以百姓利益為大，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬”。醫(yī)改的效果是長期的，短期內(nèi)可能只能看到費(fèi)用下來卻看不到帶給百姓長期的健康改善，這注定了改革者冒的風(fēng)險(xiǎn)和能夠得到的回報(bào)在短期內(nèi)是不成正比的，如果不敢干、不真干，醫(yī)改就只能喊喊口號(hào)或是撓撓癢癢。第二要會(huì)干，深諳醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，精通醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)作，了解籌資、服務(wù)、藥品、人才、監(jiān)管體系之間的關(guān)系，才能抓住要害，打好組合拳。三明醫(yī)改的核心團(tuán)隊(duì)有為百姓謀利益的強(qiáng)烈使命感和責(zé)任感。詹積富副市長在分管三明市醫(yī)藥、人社、藥品之前，曾在省藥監(jiān)局擔(dān)任副局長十余年，深諳醫(yī)改癥結(jié);財(cái)政局的張煊華副局長，掌握了醫(yī)院和保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)情況，是醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的大管家;衛(wèi)生局包著彬局長，管理著全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，熟悉醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)作，使得醫(yī)改可以對(duì)癥下藥。他們保證了醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力。

三明醫(yī)改對(duì)全國的醫(yī)改工作具有借鑒意義。（李玲）