張墨寧

永不斷絕的方向之爭(zhēng)

2005年，可以看成新醫(yī)改事實(shí)上的起始點(diǎn)。這一年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報(bào)告提出了“中國(guó)醫(yī)改不成功”論斷。在此之前，上一輪醫(yī)改的指導(dǎo)思路已經(jīng)持續(xù)受到質(zhì)疑：持續(xù)20年的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化、商品化加重了民眾負(fù)擔(dān)，SARS疫情暴露出公共衛(wèi)生體系的風(fēng)險(xiǎn)。

以不成功的根源是“市場(chǎng)化”還是“不充分的市場(chǎng)化”為主題，持不同立場(chǎng)的學(xué)者被輿論籠統(tǒng)劃分為“政府派”和“市場(chǎng)派”，他們的論爭(zhēng)一直延續(xù)到今天。前者主張?jiān)鰪?qiáng)公立醫(yī)院公益性，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，加大財(cái)政補(bǔ)貼，改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)政策等由政府主導(dǎo)的醫(yī)改路徑：后者則主張打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，積極引入社會(huì)資本辦醫(yī)，允許醫(yī)療人才自由流動(dòng)等，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)增加醫(yī)療服務(wù)供給。

經(jīng)過(guò)幾年討論，醫(yī)改主管部門(mén)在評(píng)估了國(guó)研中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世行、麥肯錫和世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)分別提供的8套方案之后，正式出臺(tái)了新醫(yī)改方案。最終方案是一個(gè)折中調(diào)和的產(chǎn)物，規(guī)定各級(jí)政府在3年內(nèi)投入8500億元主要用于補(bǔ)需方，確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性這個(gè)基本原則，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度改革環(huán)節(jié)中的市場(chǎng)機(jī)制。因此，這個(gè)方案并不為任何一派所滿(mǎn)意。

無(wú)論如何，以回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、建立全民醫(yī)保為目標(biāo)、靠財(cái)政投入拉動(dòng)的醫(yī)改之路正式開(kāi)啟。

2013年10月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》發(fā)布，堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”被當(dāng)作3個(gè)重要原則之一寫(xiě)進(jìn)文件。與新醫(yī)改之初“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)調(diào)節(jié)”的定位相比，發(fā)生了微妙的調(diào)整。主管醫(yī)改的國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|在多地考察時(shí)，都表達(dá)了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的態(tài)度。稱(chēng)要優(yōu)先發(fā)展非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏。之后，放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策次第出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)售賣(mài)處方藥的管制也有望解禁。

這些都標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入了新的階段。

“強(qiáng)基層”的成績(jī)和不足

新醫(yī)改確定的五項(xiàng)重點(diǎn)工作安排中，四項(xiàng)皆圍繞基層展開(kāi)：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

新醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)只確定了目標(biāo)、原則和方向，并沒(méi)有很強(qiáng)的可操作性。改革啟動(dòng)后，陜西、浙江、云南等多個(gè)省份都打造了自己的樣本，最終是“安徽模式”脫穎而出。

在安徽探索的基礎(chǔ)上，作為新醫(yī)改突破口的“強(qiáng)基層”在落實(shí)層面主要包括以下幾個(gè)方面：首先是保障體系的擴(kuò)充，新農(nóng)合的籌資水平逐年提高;其次是基本藥物供應(yīng)體系的建立，執(zhí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、零差價(jià)銷(xiāo)售的藥品價(jià)格管制;再次是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助、“收支兩條線”的管理方式，以績(jī)效考評(píng)取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式，徹底取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

幾年下來(lái)，“安徽模式”的推廣取得了一些成就，但效果也有不夠理想之處。

作為一名基層的衛(wèi)生官員，徐毓才對(duì)基層醫(yī)改的問(wèn)題有他的看法。首先，他將原因歸結(jié)于基本藥物制度，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，但在實(shí)際推行時(shí)卻變成了集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格，導(dǎo)致價(jià)格過(guò)低則斷供，價(jià)格虛高加劇回扣腐敗之風(fēng)盛行。

其次，地方的很多領(lǐng)導(dǎo)受“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)該重醫(yī)療輕公衛(wèi)”思想的影響，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室只要做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)就可以了，把醫(yī)療服務(wù)功能廢棄，加之新醫(yī)改后大量增加的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目占用了本來(lái)就很緊缺的人才，一些基層實(shí)用性醫(yī)療人才紛紛上調(diào)，形成患者、醫(yī)生雙上流現(xiàn)象，進(jìn)一步加速了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的萎縮。

再次，徐毓才認(rèn)為新農(nóng)合基金也存在風(fēng)險(xiǎn)：“新醫(yī)改后醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不斷被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封頂線也一再被提高，相當(dāng)于不斷給新農(nóng)合基金加壓?！?/p>

無(wú)論如何，新醫(yī)改給基層群眾帶來(lái)的利益是很大的。然而，任何制度都有可被利用的空間，財(cái)政的投入也可能變成醫(yī)院、藥企和保險(xiǎn)公司的新的盈利增長(zhǎng)點(diǎn)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)制度構(gòu)想無(wú)法走下去。這就要求不斷完善制度，加強(qiáng)監(jiān)管，才能制衡不斷生長(zhǎng)出來(lái)的趨利沖動(dòng)，保護(hù)群眾利益。

公立醫(yī)院改革的核心是藥價(jià)

城市公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位，集醫(yī)患緊張、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用上漲各種矛盾于一身，必定是醫(yī)改的中心。但公立醫(yī)院改革嚴(yán)重滯后了，當(dāng)基層醫(yī)改已經(jīng)取得了相當(dāng)大的成績(jī)且已經(jīng)暴露出新的問(wèn)題的時(shí)候，公立醫(yī)院改革還沒(méi)有真正開(kāi)始。改革遲遲未動(dòng)，加上上述伴隨著財(cái)政投入增加而出現(xiàn)的新問(wèn)題，許多城市群眾近年來(lái)對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的感受是持續(xù)下降的，這與農(nóng)村基層群眾的感受相反。

雖然近年來(lái)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入引發(fā)的新問(wèn)題集中于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院具體要怎么改，方向還不清楚。

但是從政府的施政取向上可以判斷，醫(yī)改就要進(jìn)入攻堅(jiān)階段了。1月19日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，會(huì)議討論通過(guò)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，明確要求加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

不久前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，目的是合理降低藥價(jià)，并保障藥品供應(yīng)。但北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲對(duì)此評(píng)價(jià)不高，她認(rèn)為，“藥改”始終沒(méi)有形成整體性方案，這個(gè)《指導(dǎo)意見(jiàn)》雖然給出了藥改的明確方向和辦法，但仍然需要醫(yī)保、醫(yī)療兩個(gè)環(huán)節(jié)的配合。

可以說(shuō)，新醫(yī)改經(jīng)過(guò)了幾年的探路，終于要進(jìn)入攻堅(jiān)戰(zhàn)階段了。攻堅(jiān)的目標(biāo)就是城市公立醫(yī)院改革，我們有理由對(duì)這項(xiàng)關(guān)系到大家日常生活的改革保持關(guān)注和期待。