顧一帆 韋標方

【摘 要】 近年來，各種改良的髓芯減壓術被證明是股骨頭壞死保留關節(jié)治療中最常用的手段。在壞死早期股骨頭塌陷及軟骨破壞發(fā)生前，髓芯減壓術被認為是一種可靠的治療方法，且髓芯減壓方法簡單易行，即使遠期治療效果不理想對人工全髖關節(jié)置換也無影響。文章結合近年來國內(nèi)外相關文獻，對髓芯減壓為基礎“保髖”治療早中期股骨頭壞死展開綜述，就其存在問題提出討論并對研究現(xiàn)狀進行展望。

【關鍵詞】 股骨頭壞死；髓芯減壓；保髖；早中期治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.019

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是由于股骨頭血供中斷后引起骨組織壞死及自我修復，從而導致股骨頭結構發(fā)生改變，引起股骨頭塌陷、軟骨破壞，最終造成髖關節(jié)疼痛及活動障礙的疾病[1-6]。盡管臨床上有很多治療早期ONFH的方法[7]，但現(xiàn)階段仍未完全明確ONFH病因及發(fā)病原理，因此何種治療方法療效更佳仍無定論。ONFH早期治療旨在保留患者的股骨頭，延緩關節(jié)置換的時間[8]。股骨頭塌陷一旦發(fā)生，只能行髖關節(jié)置換手術，而人工關節(jié)一旦發(fā)生磨損和松動，可能要經(jīng)歷二次甚至多次關節(jié)翻修手術，給患者帶來更多的壓力和痛苦。髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入、自體骨髓移植、植骨及中醫(yī)藥用于治療早中期ONFH均有較好療效。

1 單純髓芯鉆孔減壓

股骨頭內(nèi)血流改變引發(fā)的髓腔內(nèi)壓力持續(xù)升高會導致骨質(zhì)缺血壞死，并且這個過程是不可逆的，因此髓腔內(nèi)壓力升高被認為是缺血性ONFH發(fā)生的病因及早期表現(xiàn)[9]。髓芯鉆孔減壓的目的在于降低升高的髓腔內(nèi)壓力，阻止甚至逆轉ONFH的進一步發(fā)生，促進鉆孔隧道內(nèi)血管的再生及骨微循環(huán)的恢復，有利于壞死骨的修復重建。該手術方法簡單，易于操作，不損傷關節(jié)囊及股骨頭內(nèi)殘余血運，即使遠期療效不理想，對人工全髖關節(jié)置換術也無太大影響。但因其在術后可能會繼發(fā)股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，單純髓芯鉆孔減壓目前已很少應用于臨床。

2 髓芯減壓聯(lián)合植骨術

髓芯減壓植骨術是治療早期ONFH“保髖”手術方法之一，已有大量文獻報道其療效可靠[10-11]。

陳峰等[12]選擇股骨頭缺血性壞死患者65例（80髖），采用經(jīng)轉子髓芯減壓植骨術進行治療，術后平均隨訪40個月，得出結論：髓芯減壓植骨術對ONFH的療效與ONFH的分期及壞死面積有關，ONFH分期越早，壞死面積越小，效果越好。蔡樹鵬等[13]對46例（58髖）Ficat Ⅱ和Ⅲ（A）型股骨頭無菌性壞死患者應用髓芯減壓、病灶刮除、松質(zhì)骨植骨和自體或異體腓骨支撐術治療，隨訪2～5年，按Harris標準評價其優(yōu)良率為83.3%。Harris評分由術前平均61分增加至術后5年的85分。陳衛(wèi)衡等[14]采用動態(tài)觀察，對41例（50髖）經(jīng)髓芯減壓病灶清除打壓植骨術治療并獲得3年以上隨訪的ONFH患者臨床資料進行分析，以Harris評分、X線穩(wěn)定率、股骨頭形態(tài)、囊變面積、骨關節(jié)炎發(fā)生為評價指標，得出結論：髓芯減壓病灶清除植骨術治療ONFH在不同分期均有良好的療效，且保留外側柱的效果好于全ONFH。陳順有等[15]采用小切口髓芯減壓植骨、經(jīng)減壓孔植骨術治療各種原因引起的非創(chuàng)傷性早期ONFH患者17例（18髖），術后隨訪1～3年，17髖得到改善或無明顯變化，僅1例塌陷較治療前有輕度加重，有效率為94.4%。劉德淮等[16]回顧分析髓芯減壓植骨術治療的87例（114髖）ONFH患者資料，指出髓芯減壓植骨術是治療Ficat Ⅰ、Ⅱ期（早期）ONFH的一種安全有效的治療方法，術后遠期臨床療效滿意；但該術式對Ficat Ⅲ期（中期）患者遠期臨床療效較差。

3 髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入

單純髓芯減壓術由于缺乏結構性支撐，并不能預防股骨頭塌陷。有著金屬骨小梁之稱的多孔鉭棒，可為軟骨下骨提供支撐，延緩甚至預防股骨頭塌陷。蔣羽清等[17]治療ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期ONFH患者19例（19髖），采用小切口髓芯減壓后植入鉭棒，術后隨訪平均24個月，19個髖關節(jié)影像學表現(xiàn)保持穩(wěn)定，術后Harris評分平均92分。郭偉華等[18]治療13例（13髖）早期ONFH患者（SteinbergⅠ期和Ⅱ期），術前Harris評分（76.1±5.2）分，行微創(chuàng)髓芯減壓及鉭棒植入術，術后3，6，12，18個月定期隨診，隨訪患者復查X線片均無明顯股骨頭的形態(tài)學改變，鉭棒與周圍骨融合良好，無松動及退釘現(xiàn)象。鄭吉波[19]選擇42例（47髖）股骨頭缺血性壞死患者，隨機分為治療組24例（26髖）及對照組18例（21髖），治療組采用髓芯減壓鉭棒植入治療，對照組采用髓芯減壓加自體腓骨移植術治療。隨訪1年后，比較兩組患者術中情況、術后恢復時間、術后髖關節(jié)功能，鉭棒植入組在手術時間和術中出血量方面優(yōu)于髓芯減壓加自體腓骨移植術組（P < 0.05）。鐘貴華[20]治療36例（45髖）成人股骨頭缺血性壞死患者，其中15例（19髖）采用髓芯減壓植骨治療，21例（26髖）采用髓芯減壓多孔鉭棒植入治療，治療后12個月，多孔鉭棒植入Harris評分高于植骨治療（P < 0.05）。

4 髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植

近年來的研究認為，髓芯減壓術后導致股骨頭塌陷的原因與股骨頭內(nèi)骨髓間充質(zhì)干細胞數(shù)目減少、活力降低有關[21-23]。骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療股骨頭缺血性壞死成為近年研究的熱門課題。覃學流等[24]回顧性分析非隨機對照觀察采用髓芯減壓聯(lián)合濃集骨髓血移植治療早期非創(chuàng)傷性ONFH患者20例（25髖），認為髓芯減壓聯(lián)合骨髓移植治療ONFH，損傷小、療效好，對早期ONFH患者能獲得較好的臨床療效；但遠期療效有待進一步探討。席天平等[25]對18例（23髖）髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植早期股骨頭缺血性壞死患者治療后的療效進行總結，發(fā)現(xiàn)治療后髖關節(jié)功能明顯改善，關節(jié)活動范圍明顯擴大，疼痛明顯減輕或消失；4～12個月后X線表現(xiàn)死骨有吸收，壞死區(qū)明顯減小或消失。李忠等[26]對62例（93髖）股骨頭缺血性壞死患者進行髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療，67髖術后Harris評分明顯提高（P < 0.05）。李磊等[27]回顧性分析早期ONFH患者56例（82髖），通過比較髖關節(jié)Harris評分及術后18個月影像學變化、壞死面積百分比改變程度等，指出髓芯減壓聯(lián)合自體濃縮骨髓有核細胞移植治療早期ONFH的臨床療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓。王五洲等[28]根據(jù)ARCO分期，治療早期ONFH患者19例，在實施髓芯減壓術的同時植入體外分離獲得的骨髓間充質(zhì)干細胞，經(jīng)1年隨訪及磁共振檢查，ONFH體積由31.88%降至13.18%，Harris評分顯著提高。

5 髓芯減壓聯(lián)合中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學將股骨頭缺血性壞死稱為“骨痹”“骨蝕”，認為其病因病機為氣滯血瘀，血液循環(huán)障礙引發(fā)局部缺血、瘀血、出血、血栓形成等都屬于“瘀”的范疇。唐宗海在《血證論·吐血》中指出：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐。”劉勁等[29]將股骨頭缺血性壞死患者65例80髖分為兩組，對照組單用髓芯減壓術治療，治療組采用髓芯減壓術結合中藥治療，對其接受治療的FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭缺血性壞死進行回顧性研究。兩組術后均隨訪6～36個月，其中對照組總有效率為69.2%，治療組總有效率為88.9%。吳建勛等[30]治療成人股骨頭缺血性壞死患者56例，隨機分為觀察組34例（采用髓芯減壓植骨加中醫(yī)辨證治療）與對照組22例（采用單純髓芯減壓加植骨術），臨床療效觀察組高于對照組（P < 0.05）。劉知泉等[31]治療早期ONFH患者78例（96髖），按照治療方法分成觀察組和對照組各39例，觀察組采用中藥結合髓芯減壓植骨術治療，對照組僅采用髓芯減壓植骨術治療，觀察組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05），觀察組影像學分期改善水平明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），觀察組髖關節(jié)功能評分提高水平明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。齊立卿等[32]治療按國際骨循環(huán)學會的國際分期方法為Ⅰ、Ⅱ期的股骨頭缺血性壞死患者68例（82髖），行髓芯減壓術后運用中藥扶元榮骨湯（補骨脂15 g、黃芪30 g、黨參15 g、肉蓯蓉10 g、熟地黃20 g、何首烏12 g、當歸12 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、骨碎補10 g、三棱10 g、莪術10 g）治療，3個月為1個療程，總有效率達91.46%。

6 問題與展望

ONFH的病因很多，但最后均會出現(xiàn)血運改變，從而引發(fā)骨內(nèi)微循環(huán)障礙，導致髓腔內(nèi)壓力增高，引起股骨頭進一步缺血，繼而壞死、塌陷，形成惡性循環(huán)。髓芯減壓治療股骨頭缺血性壞死就是通過一系列作用促使股骨頭內(nèi)微循環(huán)形成，使壞死骨吸收、新骨再生。但該術式在ONFH的修復過程中，隨著股骨頭內(nèi)微循環(huán)的重建，壞死骨吸收的速度往往要大于新骨的形成速度，使本已薄弱的軟骨下骨的結構性支撐作用進一步減弱。尤其是激素性ONFH，由于類固醇類激素的使用引起了明顯的骨質(zhì)疏松，行髓芯減壓術將導致應力集中，繼而引起股骨頭塌陷。因此，運用現(xiàn)有方法和新技術需要尋找一種替代物來支撐減壓區(qū)域，為股骨頭軟骨下骨提供結構性支撐，同時尋求促進骨生長，使得新骨形成速度快于破骨和骨吸收的新療法，從而預防髓芯減壓術后繼發(fā)的股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，對于不同疼痛時間、不同年齡段以及不同范圍的早中期ONFH患者，如何選擇一種最佳療效的“保髖”治療方法，也是今后臨床上需要探討的問題。

7 參考文獻

[1] 裴福興.加強基礎與臨床研究，努力提高我國股骨頭壞死總體診治水平[J].中華骨科雜志，2010，30（1）：3-5.

[2] Wei BF，Ge XH.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and bone grafting[J].Hip Int，2011，21（2）：206-210.

[3] Eward WC，Rineer CA，Urbaniak JR，et al.The vascularized fibular graft in precollapse osteonecrosis：is long-term hip preservation possible？[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（10）：2819-2826.

[4] Gangji V，De Maertelaer V，Hauzeur JP.Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head：Five year follow-up of a prospective controlled study[J].Bone，2011，49（5）：1005-1009.

[5] Liu Y，Liu S，Su X.Core decompression and implantation of bone marrow mononuclear cells with porous hydroxylapatite composite filler for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（1）：125-133.

[6] Zhao D，Cui D，Wang B，et al.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells[J].Bone，2012，50（1）：325-330.

[7] Chan PK，Cheung TH，Li WH，et al.Attribution of human papillomavirus types to cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancers in Southern China[J].Int J Cancer，2012，131（3）：692-705.

[8] Chang JT，Kuo TF，Chen YJ，et al.Highly potent and specific siRNAs against E6 or E7 genes of HPV16-or HPV18-infected cervical cancers[J].Cancer Gene Ther，2010，17（12）：827-836.

[9] 李宏宇，安洪.骨內(nèi)高壓癥的研究現(xiàn)狀和進展[J].廣西醫(yī)學，2005，27（1）：88-89.

[10] 方志，陳曦，劉樹平.髓芯減壓結合自體皮質(zhì)支撐骨及松質(zhì)顆粒骨植骨治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（3）：266-269.

[11] 韋標方，曾平.微創(chuàng)鉭棒植入術治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究[J].山東醫(yī)學高等?？茖W校學報，2010，32（2）：86-88.

[12] 陳峰，肖增明.髓芯減壓植骨治療股骨頭缺血壞死[J].醫(yī)學文選，2006，25（3）：382-384.

[13] 蔡樹鵬，劉尚禮，唐勇，等.微創(chuàng)髓芯減壓植骨支撐治療非塌陷性股骨頭無菌性壞死的療效觀察[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31（2）：217-219.

[14] 陳衛(wèi)衡，謝斌，劉道兵，等.髓芯減壓植骨術治療股骨頭壞死臨床療效的動態(tài)研究[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（5）：578-584.

[15] 陳順有，林清堅，黃常紅，等.髓內(nèi)鉆孔減壓植骨治療早期股骨頭壞死[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（2）：28-29.

[16] 劉德淮，陳前芬，陳源，等.髓芯減壓植骨術治療早、中期股骨頭缺血性壞死的遠期療效[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（10）：1165-1168.

[17] 蔣羽清，周棟，王禹基，等.多孔鉭棒置入聯(lián)合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死中遠期療效的臨床評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（11）：43-45.

[18] 郭偉華，李保良，王虎，等.微創(chuàng)髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入術治療早期股骨頭壞死[J].廣東醫(yī)學院學報，2013，31（2）：193-195.

[19] 鄭吉波.髓芯減壓鉭棒假體植入治療股骨頭壞死的臨床療效[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（16）：187-188.

[20] 鐘貴華.髓芯加壓植骨與多孔鉭棒植入修復非創(chuàng)傷性股骨頭壞死[J].中國組織工程研究，2012，16（29）：5501-5505.

[21] Hernigou P，Beaujean F，Lambotte JC.Decrease in the mesenchymal stem-cell pool in the proximal femur in corticosteroid-induced osteonecrosis[J].J Bone Jiont Surg Br，1999，81（2）：349-355.

[22] Bennett M.Hyperbaric oxygen therapy improved both pain scores and range of motion in patients with early idiopathic femoral head necrosis （Ficat stage Ⅱ）[J].Diving Hyperb Med，2011，41（2）：105.

[23] Balla B，Pintér C，Kósa JP，et al.Gene expression changes in femoral head necrosis of human bone tissue[J].Dis Markers，2011，31（1）：25-32.

[24] 覃學流，辛曉東，王大偉，等.骨髓血移植結合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死：非隨機對照[J].中國組織工程研究，2012，16（4）：748-751.

[25] 席天平，邱偉，余利民，等.髓芯減壓并自體骨髓移植治療早期股骨頭缺血性壞死[J].四川醫(yī)學，2012，33（10）：1802-1803.

[26] 李忠，陳歌，王治，等.髓芯減壓復合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療股骨頭缺血壞死[J].中國矯形外科雜志，2012，20（5）：411-414.

[27] 李磊，楊宇，蔡立雄，等.髓芯減壓聯(lián)合自體濃縮骨髓有核細胞移植治療早期股骨頭壞死[J].重慶醫(yī)學，2015，44（3）：343-344，348.

[28] 王五洲，邢更彥，張可超，等.髓芯減壓并自體干細胞移植治療早期股骨頭壞死的療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（4）：436-439.

[29] 劉勁，肖和暢，劉萬里，等.髓芯減壓術結合中藥治療股骨頭缺血性壞死的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2009，15（7）：41-43.

[30] 吳建勛，吳賽玉.髓芯減壓植骨加中醫(yī)辨證治療成人股骨頭缺血性壞死的療效觀察[J].光明中醫(yī)，2013，28（1）：62-64.

[31] 劉知泉，李光勝，胡敏，等.中藥結合髓芯減壓植骨術治療早期股骨頭壞死療效分析[J].四川中醫(yī)，2015，33（2）：91-92.

[32] 齊立卿，張晶，杜雙慶.中藥配合髓芯減壓術治療早期股骨頭缺血性壞死[J].四川中醫(yī)，2006，24（1）：72-73.

收稿日期：2015-05-22；修回日期：2015-06-19