認(rèn)知行為治療（CBT）是通過(guò)改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來(lái)減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問(wèn)題的一系列心理治療方法的總和。目前，CBT已經(jīng)成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法，其以短程有效、結(jié)構(gòu)化、操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)深得心理衛(wèi)生工作者的青睞。結(jié)構(gòu)化是CBT的特點(diǎn)，如何把握會(huì)談結(jié)構(gòu)，有效利用會(huì)談時(shí)間，是初學(xué)者常常遇到的問(wèn)題。在第五屆亞洲CBT大會(huì)上，來(lái)自不同地區(qū)的專(zhuān)家們，通過(guò)圓桌討論的方式回答了這個(gè)問(wèn)題。

1在治療的開(kāi)始階段，治療師怎樣將來(lái)訪(fǎng)者一步步帶到治療框架當(dāng)中，讓他們熟悉會(huì)談結(jié)構(gòu)，并了解自己在治療中扮演的角色？

黃熾榮（香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科及臨床心理學(xué)系教授，中國(guó)香港認(rèn)知行為治療學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)）：

在認(rèn)知行為治療中，結(jié)構(gòu)化會(huì)談是一個(gè)非?；镜募记?。最開(kāi)始，我會(huì)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者介紹和解釋這種治療方法，例如治療的整個(gè)過(guò)程是怎樣的，有哪幾個(gè)階段，怎么做，認(rèn)知行為療法可以從哪些角度幫他們解決問(wèn)題等等。這樣可以提高來(lái)訪(fǎng)者的治療動(dòng)機(jī)，這是一個(gè)很重要的開(kāi)始。

柯慧貞（臺(tái)灣亞洲大學(xué)副校長(zhǎng)，心理系講座教授）：

讓來(lái)訪(fǎng)者了解認(rèn)知行為治療，我會(huì)給來(lái)訪(fǎng)者看一些關(guān)于治療的文章，比如抑郁癥、焦慮癥、網(wǎng)絡(luò)成癮的認(rèn)知行為治療。這是一些比較通俗易懂的文章，比如什么是抑郁癥，從認(rèn)知行為治療的觀點(diǎn)如何解釋?zhuān)颊邥?huì)出現(xiàn)哪些想法（以偏概全、個(gè)人化的認(rèn)知錯(cuò)誤），認(rèn)知治療要做什么，如何幫助來(lái)訪(fǎng)者，需要多少次治療，列舉正面的案例，別人取得了哪些效果和改善……這樣，來(lái)訪(fǎng)者很快就有了認(rèn)識(shí)，同時(shí)產(chǎn)生了信心，并懷有希望。在之后的每次治療中，我也會(huì)大概介紹本次會(huì)談的重點(diǎn)。

Keith Dobson（加拿大卡爾加里大學(xué)臨床心理系教授，認(rèn)知療法研究院及國(guó)際認(rèn)知療法協(xié)會(huì)前任主席）：

認(rèn)知行為治療是非常結(jié)構(gòu)化的心理治療，同時(shí)它也強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系。對(duì)于治療師來(lái)說(shuō)，他們有非常多的經(jīng)驗(yàn)去保持治療關(guān)系，但對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者就不是這樣。所以我認(rèn)為，保持關(guān)懷、尊重的治療態(tài)度是非常重要的，同時(shí)要提供更多的心理教育的信息，讓來(lái)訪(fǎng)者知道我們的會(huì)談在做什么。

治療師要保持言行一致，我們告訴來(lái)訪(fǎng)者一些信息，那么接下來(lái)就要做到我們所說(shuō)的。比如說(shuō)，我強(qiáng)調(diào)每次治療結(jié)束后的家庭作業(yè)非常重要，但是在第三、第四次治療時(shí)我就不講作業(yè)了，這樣就發(fā)出了一個(gè)錯(cuò)誤的信息。所以，心理治療是合作性的，治療師和來(lái)訪(fǎng)者要共同協(xié)作。

治療師有首要的責(zé)任去保證治療的結(jié)構(gòu)化，我的建議是在初期階段一定要非常嚴(yán)格地設(shè)置結(jié)構(gòu)，后期關(guān)系建立起來(lái)，可以相對(duì)放松和靈活。

徐勇（上海精神衛(wèi)生中心精神科副主任）：

認(rèn)知行為治療是非常結(jié)構(gòu)化的治療，我認(rèn)為，結(jié)構(gòu)化主要是認(rèn)知行為治療需要在限定時(shí)間內(nèi)完成既定目標(biāo)，所以要有結(jié)構(gòu)。就像 Dobson教授說(shuō)的，來(lái)訪(fǎng)者并不知道該怎樣做，所以，要向他們介紹認(rèn)知行為治療，評(píng)估診斷、建立個(gè)案概念化，然后制定治療計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃。我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是，在治療中告訴來(lái)訪(fǎng)者我們?cè)谧鍪裁?，為什么這么做，這樣會(huì)在一定程度上降低來(lái)訪(fǎng)者的焦慮。

張嵐（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心教授）：

我通常在治療前作一些介紹，但也是因人而異的。比如一些國(guó)外的來(lái)訪(fǎng)者非常了解認(rèn)知行為治療，但是國(guó)內(nèi)的來(lái)訪(fǎng)者大多缺乏這方面的知識(shí)，甚至不知道心理治療是做什么的，所以，需要評(píng)估他們是否適合做認(rèn)知行為治療。

在介紹時(shí)，“認(rèn)知”這個(gè)詞是比較難以理解的，所以，我們會(huì)用“想法”，不同的想法會(huì)導(dǎo)致不同的情緒。在介紹的時(shí)候，我們會(huì)根據(jù)來(lái)訪(fǎng)者不同的情況來(lái)決定。

2結(jié)構(gòu)化有時(shí)會(huì)成為一種阻礙，讓會(huì)談變得僵化，不靈活，與來(lái)訪(fǎng)者的要求相抗衡，兩者往往顧此失彼，如何避免這類(lèi)問(wèn)題？

柯慧貞：雖然我們?cè)O(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)，但治療師應(yīng)該具備共情的能力，讓來(lái)訪(fǎng)者有足夠的時(shí)間將情緒疏解出來(lái)，然后再拉到結(jié)構(gòu)中去。如果太快地進(jìn)入到認(rèn)知改變技術(shù)中，沒(méi)有充分時(shí)間疏解情緒，往往會(huì)影響效果。共情在先，情緒兼顧，再使用認(rèn)知技巧把來(lái)訪(fǎng)者拉回到原先設(shè)置的結(jié)構(gòu)中，這是一種相互牽引的感覺(jué)。

張嵐：這是初學(xué)者很糾結(jié)的問(wèn)題，我也經(jīng)歷過(guò)這個(gè)階段。比如說(shuō)我們學(xué)武術(shù)，最開(kāi)始是一招一式地學(xué)習(xí)，先怎么樣，再怎么樣。但是在遇到敵人時(shí)，我們并不是按照這樣的節(jié)奏和套路。當(dāng)套路不是很熟、不能靈活運(yùn)用、敵人強(qiáng)大而又復(fù)雜時(shí)，我們就很難應(yīng)對(duì)。

所以，通常在訓(xùn)練學(xué)生的時(shí)候，我會(huì)讓他們從簡(jiǎn)單的個(gè)案入手，這樣治療師容易上手，實(shí)現(xiàn)原有的結(jié)構(gòu)化治療。當(dāng)不能掌控技巧時(shí)，會(huì)很緊張，因此，多練習(xí)，從簡(jiǎn)單個(gè)案開(kāi)始，可以有比較好的治療效果。等到“武功”比較高強(qiáng)的時(shí)候，自然會(huì)有更多的靈活性，可以應(yīng)對(duì)很多不同的狀況。

Keith Dobson：我非常同意剛才說(shuō)的，我用的比喻是學(xué)開(kāi)車(chē)，但理念是一樣的。一開(kāi)始非常具體，要做計(jì)劃，但是學(xué)會(huì)之后會(huì)更靈活。在治療的文獻(xiàn)研究中，提到治療的整合，會(huì)涉及兩個(gè)內(nèi)容。一個(gè)是治療的依從性，另一個(gè)是治療效果。治療依從性?xún)H遵從治療的方法，就像剛才講的練功夫的那些基本的招式。第二個(gè)是能力，要知道什么時(shí)候用特定的技術(shù)，什么時(shí)候不用，非常靈活地運(yùn)用。

在加拿大，我們培訓(xùn)治療師時(shí)，也是從簡(jiǎn)單的個(gè)案開(kāi)始，見(jiàn)第一個(gè)來(lái)訪(fǎng)者之前，治療師會(huì)進(jìn)行很多角色扮演和練習(xí)，當(dāng)他們掌握了基本的技能，能接簡(jiǎn)單個(gè)案之后再給他們較為復(fù)雜的個(gè)案。關(guān)于接多少個(gè)基礎(chǔ)個(gè)案，我們并沒(méi)有明文規(guī)定，在我看來(lái)大概是4-6個(gè)。即使這樣的早期基礎(chǔ)個(gè)案，也要進(jìn)行督導(dǎo)，是通過(guò)錄像錄音形式的督導(dǎo)。

徐勇：我不認(rèn)為這是個(gè)問(wèn)題，它是一個(gè)成長(zhǎng)的過(guò)程。照顧到治療結(jié)構(gòu)化的需要，也要照顧來(lái)訪(fǎng)者的需要，這兩個(gè)需要是可以整合的，最初會(huì)有沖突，隨著治療師的成長(zhǎng)，會(huì)越來(lái)越有經(jīng)驗(yàn)和自信。很多人并不理解為什么要結(jié)構(gòu)化，治療師必須相信結(jié)構(gòu)化的作用和意義，然后才能堅(jiān)持結(jié)構(gòu)化。

Keith Dobson：我想補(bǔ)充一點(diǎn)，即使作為有經(jīng)驗(yàn)的治療師，我去見(jiàn)來(lái)訪(fǎng)者時(shí)也會(huì)做筆記，在治療之前，我會(huì)看我上一次的筆記，開(kāi)始新治療前我會(huì)告訴他這次會(huì)談要講什么，將會(huì)布置什么樣的作業(yè)。我自己不斷努力保持結(jié)構(gòu)化，遵循認(rèn)知行為治療規(guī)則，這是一項(xiàng)不能丟掉的技能。

3治療師如何把握會(huì)談的時(shí)間，提高效率？

Keith Dobson：有兩種來(lái)訪(fǎng)者能造成這種問(wèn)題，一種來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)為他有很多故事要告訴你，他們會(huì)打破結(jié)構(gòu)設(shè)置來(lái)和你傾訴。這里我要回應(yīng)一下柯教授剛才講的平衡，一方面兼顧來(lái)訪(fǎng)者的感受，一方面試圖結(jié)構(gòu)化。我有一些技巧，譬如把內(nèi)容導(dǎo)向問(wèn)題變成過(guò)程導(dǎo)向問(wèn)題，例如睡眠、人際關(guān)系差，把具體問(wèn)題變成例如思維偏差、解決能力差等，要順利完成轉(zhuǎn)換。

另外一種會(huì)帶來(lái)問(wèn)題的來(lái)訪(fǎng)者，他們做了其他很多心理治療，就像去超市購(gòu)物一樣，他見(jiàn)過(guò)很多治療師，現(xiàn)在來(lái)到你這。這里就要強(qiáng)調(diào)心理教育的重要性，你要告訴來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)知行為和其他治療的不同在哪里，可以通過(guò)閱讀和其他方法，幫助來(lái)訪(fǎng)者了解治療的模式，使來(lái)訪(fǎng)者愿意跟你在這個(gè)框架下工作。堅(jiān)持認(rèn)知行為治療原則方面，我會(huì)兼顧靈活又遵守結(jié)構(gòu)。

張嵐：我有一個(gè)來(lái)訪(fǎng)者，每次都會(huì)說(shuō)很多故事，呈現(xiàn)的行為就是滔滔不絕，先入為主，但是歸納起來(lái)都是人際關(guān)系問(wèn)題，我?guī)退J(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，從而控制治療時(shí)間和結(jié)構(gòu)。

徐勇：治療師要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成多個(gè)任務(wù)，確實(shí)有壓力，一個(gè)是需要經(jīng)驗(yàn)，還有評(píng)估過(guò)程很重要，如果評(píng)估完整、準(zhǔn)確，案例概念化建立得比較好，治療計(jì)劃也會(huì)比較順利。很多人案例概念化建立得不好，所以在治療中發(fā)現(xiàn)沒(méi)法按照計(jì)劃走。

柯慧貞：對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者提出的新問(wèn)題，我會(huì)考慮，我會(huì)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者說(shuō)：“這個(gè)問(wèn)題很重要，但也許下一次我們來(lái)談比較好，現(xiàn)在我們需要討論……”也有特殊的情況，比如問(wèn)題的確比較特殊，或者我突然發(fā)現(xiàn)重要的問(wèn)題，我會(huì)調(diào)整時(shí)間。

我非常強(qiáng)調(diào)共情，一些來(lái)訪(fǎng)者的情緒沒(méi)有足夠時(shí)間表達(dá)，會(huì)覺(jué)得治療師不夠了解他的問(wèn)題。所以，第一次治療中我會(huì)以來(lái)訪(fǎng)者的表達(dá)為主，了解這周發(fā)生了什么事情，來(lái)訪(fǎng)者的感受是什么，從而轉(zhuǎn)化成認(rèn)知的架構(gòu)，即事件、想法、行為，從而來(lái)了解來(lái)訪(fǎng)者的情緒，感受。