劉希平　郭雯　劉慧琴

國(guó)家新農(nóng)合政策實(shí)施10多年來(lái)，大大地緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的難題，但多地頻發(fā)新農(nóng)合資金遭蠶食的事件，凸顯了民生資金運(yùn)行、監(jiān)管的多重難題

“這又是一些假發(fā)票，被我們戳穿了！”

近日，湖南省株洲市石峰區(qū)檢察院副檢察長(zhǎng)肖明月帶領(lǐng)辦案檢察官，來(lái)到荷塘區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，回訪該區(qū)新農(nóng)合資金的發(fā)放情況。一進(jìn)辦公室，工作人員便向檢察官們透露，他們最近在審核“新農(nóng)合”資金報(bào)銷發(fā)票時(shí)又發(fā)現(xiàn)了假發(fā)票。

石峰區(qū)檢察院的辦案人員之所以要到荷塘區(qū)回訪，這與不久前宣判的株洲市首例“新農(nóng)合”資金詐騙案有關(guān)。

4月14日，株洲市石峰區(qū)法院對(duì)株洲市首例“新農(nóng)合”資金詐騙案作出一審判決，主犯何立強(qiáng)犯詐騙罪一審被判處有期徒刑6年，并處罰金20萬(wàn)元，另外16名涉案人員也分別獲刑。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，一些不法人員抓住我國(guó)多地“新農(nóng)合”尚未實(shí)現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)真?zhèn)坞y辨的漏洞，提供虛假的外地住院證明騙取“新農(nóng)合”資金，而且這種詐騙案件呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)?！靶罗r(nóng)合”資金頻遭蠶食的背后，凸顯的是民生資金運(yùn)行、監(jiān)管的多重難題。

17人騙取36萬(wàn)農(nóng)保金

“代開醫(yī)療發(fā)票、辦理住院手續(xù)，包您順利過關(guān)。聯(lián)系方式：139××××××××劉先生。”

2011年下半年，株洲市石峰區(qū)村民何立強(qiáng)因病在北京住院治療。有一天，他在醫(yī)院廁所里看到一則可以代開假發(fā)票、代辦假住院手續(xù)的小廣告，又聽說“新農(nóng)合”住院補(bǔ)償款的報(bào)銷審核手續(xù)簡(jiǎn)單，他便動(dòng)起了虛開北京醫(yī)院住院資料，騙取“新農(nóng)合”住院補(bǔ)償款的歪腦筋。

動(dòng)了這個(gè)心思后，何立強(qiáng)便留心在北京結(jié)識(shí)了一群不務(wù)正業(yè)的朋友，自以為找到了一條發(fā)財(cái)“捷徑”，即通過偽造北京各大醫(yī)院的就醫(yī)報(bào)銷資料回家后騙取“新農(nóng)合”資金。

回到株洲后，何立強(qiáng)還將此發(fā)財(cái)“捷徑”告知其姐姐何立敏，并糾集朋友蘇禮商量一同牟取不義之財(cái)。

46歲的何立敏本是株洲市某國(guó)有企業(yè)的退休工人，退休后開了個(gè)麻將館，得知這一“生財(cái)之道”后，何立敏便和蘇禮一同在熟人朋友中找農(nóng)村戶口、年齡在50～60歲的村民，辦理了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人作為對(duì)象，何立強(qiáng)則負(fù)責(zé)聯(lián)系購(gòu)買偽造的北京各大醫(yī)院的報(bào)銷資料。

2013年5月，何立敏找到了張紅梅等3人“入伙”，3人將各自母親的新農(nóng)合醫(yī)保信息提供給何立敏，再由何立強(qiáng)提供虛假的北京地區(qū)醫(yī)院住院資料。3人分別帶著在北京醫(yī)院住院的假證明到石峰區(qū)、天元區(qū)、醴陵市的新農(nóng)合管理辦公室報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)5萬(wàn)余元。而何立敏則按事先約定，抽取了近兩萬(wàn)元的“手續(xù)費(fèi)”。

2014年6月3日，胡文聰在石峰區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室以其母親劉某的名義代辦了一筆金額為11860元的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，據(jù)報(bào)銷資料顯示，劉某于2014年4月11日至2014年4月28日期間曾在北京市阜外心血管病醫(yī)院住院治療。但該醫(yī)療辦核實(shí)情況后發(fā)現(xiàn)劉某在2014年4月并未外出住院就醫(yī)，石峰區(qū)新農(nóng)合辦遂向警方報(bào)案。

石峰警方偵查發(fā)現(xiàn)，北京那家醫(yī)院沒有劉某的住院記錄，而且發(fā)票上醫(yī)院的公章和北京那家醫(yī)院的公章也不一樣。2014年9月14日，涉嫌醫(yī)療詐騙的嫌疑人胡文聰投案自首，對(duì)自己的犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱。警方順藤摸瓜，先后將詐騙團(tuán)伙的主犯何立強(qiáng)、何立敏和蘇禮抓獲，其他幾名涉嫌詐騙的嫌疑人張紅梅等14人也相繼被抓獲歸案。

“該案牽涉面廣，被騙新農(nóng)合醫(yī)療管理單位所在地除了株洲轄區(qū)內(nèi)的5個(gè)區(qū)、縣外，還涉及到長(zhǎng)沙、岳陽(yáng)、婁底、懷化等地。”肖明月介紹，2011年12月至2014年6月間，何立強(qiáng)等人通過與參保人或者參保人的親屬串通，提供真實(shí)個(gè)人信息、購(gòu)買虛假住院發(fā)票等資料，虛構(gòu)農(nóng)戶在外治病的事實(shí)17起，騙取國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償款共計(jì)368706.85元。

“這類犯罪已經(jīng)由初期偶發(fā)性向持續(xù)性、團(tuán)伙性、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，犯罪地域呈擴(kuò)散發(fā)展態(tài)勢(shì)，詐騙地域從株洲所轄縣、區(qū)向全省各地?cái)U(kuò)散。”肖明月對(duì)筆者說。

發(fā)票審核真?zhèn)坞y辨

筆者在采訪中了解到，株洲市首例新農(nóng)合資金詐騙案一審宣判后，經(jīng)辦此案的石峰區(qū)檢察院專門派出副檢察長(zhǎng)肖明月和辦案檢察官一起，到受騙單位逐一進(jìn)行回訪調(diào)研。

“因?yàn)椤罗r(nóng)合資金是農(nóng)民的保命錢，涉及國(guó)計(jì)民生，在案件辦理后，我們也想找出漏洞，以便能通過向相關(guān)單位發(fā)檢察建議，不斷完善制度，確保資金安全?！毙っ髟聦?duì)筆者說。

之后，調(diào)研組先后來(lái)到荷塘區(qū)、天元區(qū)、醴陵市等地新農(nóng)合資金管理部門進(jìn)行專題調(diào)研。

“制售假票證手段專業(yè)，‘一條龍偽造病例、發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷書、就診資料等全套詐騙材料，甚至患病與用藥及診療措施都一一對(duì)應(yīng)?！笔鍏^(qū)檢察院在蘆淞區(qū)新農(nóng)合辦公室回訪時(shí)，工作人員向檢察官如是說。

這位工作人員介紹，農(nóng)合辦審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫(yī)資料的真?zhèn)?。此外，有些騙保人本身確實(shí)有病，自身需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷額之間存在差距，為此購(gòu)買偽造的發(fā)票與真發(fā)票混雜在一起進(jìn)行報(bào)銷，“以騙養(yǎng)醫(yī)”的情況也時(shí)有發(fā)生。

“已查明的案件表明，由于醫(yī)療發(fā)票種類多，各省之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間、部隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)院的發(fā)票均不一致，導(dǎo)致新農(nóng)合辦審核人員辨別發(fā)票真?zhèn)卫щy。同時(shí)由于新農(nóng)合的住院信息查詢未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，客觀上導(dǎo)致醫(yī)保局難以核實(shí)參保人員是否在外省住院的真實(shí)性，給犯罪分子偽造異地住院資料提供了空間?！毙っ髟绿寡?，犯罪分子正是鉆了這個(gè)空子，通過偽造外省、軍醫(yī)院的發(fā)票進(jìn)行詐騙。

健全審核機(jī)制

為有效堵塞新農(nóng)合醫(yī)療管理部門的管理漏洞，健全新農(nóng)合醫(yī)?；鸸芾碇贫龋袑?shí)防范不法分子詐騙新農(nóng)合基金，全力守護(hù)農(nóng)民的“保命錢”，今年4月，石峰區(qū)檢察院向被騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款的沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室等9個(gè)單位分別發(fā)出了《檢察建議》，提出了健全相關(guān)審核工作機(jī)制、健全監(jiān)督制約機(jī)制、加強(qiáng)工作責(zé)任心教育三點(diǎn)意見，并要求相關(guān)單位慎重研究落實(shí)，在兩個(gè)月內(nèi)反饋落實(shí)情況。

“在收到《檢察建議》后，我們高度重視，開會(huì)研究堵塞制度漏洞的對(duì)策，如對(duì)報(bào)銷金額在1萬(wàn)元以上的，直接向醫(yī)院進(jìn)行電話核實(shí)；委托保險(xiǎn)公司出具調(diào)查報(bào)告，核實(shí)被保險(xiǎn)人住院情況；每個(gè)月對(duì)報(bào)銷情況進(jìn)行公示，并設(shè)立舉報(bào)電話、舉報(bào)箱，接受監(jiān)督?！焙商羺^(qū)新農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人向檢察官表示，在收到《檢察建議》后，他們迅速采取了針對(duì)性措施，健全制度，加強(qiáng)審核力度以防止再次被騙。

此外，沅陵縣、荷塘區(qū)、新化縣、醴陵市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室等單位高度重視，根據(jù)《檢察建議》，對(duì)單位存在的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷的管理漏洞，進(jìn)行了針對(duì)性的整改。

由于采取了相應(yīng)的整改措施，加強(qiáng)審核把關(guān)，天元區(qū)新農(nóng)合辦通過組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)了對(duì)發(fā)票真?zhèn)蔚蔫b別，戳穿了一起偽造腎移植手續(xù)相關(guān)票證，企圖騙保18萬(wàn)余元的騙局；荷塘區(qū)新農(nóng)合辦通過委托保險(xiǎn)公司核查票據(jù)號(hào)碼、病例號(hào)，發(fā)現(xiàn)投保人并無(wú)住院記錄，拆穿了一起金額達(dá)4.8萬(wàn)余元的騙局；蘆淞區(qū)新農(nóng)合辦也發(fā)現(xiàn)了兩起冒用他人醫(yī)保卡企圖詐騙新農(nóng)合保險(xiǎn)金8000余元的案件；醴陵市新農(nóng)合通過開展一般住院基本醫(yī)療及五保戶住院基本醫(yī)療專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)了3起冒名頂替新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)男袨?。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，詐騙未得逞，有效守護(hù)了農(nóng)民的“保命錢”。

建立信息共享系統(tǒng)

據(jù)筆者了解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

2015年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉在國(guó)務(wù)院政策吹風(fēng)會(huì)上向媒體透露，新農(nóng)合制度是世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障制度，為占我國(guó)人口總數(shù)近2/3的農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療保障。多年來(lái)新農(nóng)合籌資水平和保障水平在不斷提高。2014年，新農(nóng)合參合率繼續(xù)維持穩(wěn)定在95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合人均補(bǔ)助達(dá)到320元。

“參合農(nóng)民的報(bào)銷比例政策范圍內(nèi)門診達(dá)到了50%，住院達(dá)到75%?？偣灿?7億元報(bào)銷數(shù)額，115萬(wàn)人次受益。實(shí)際報(bào)銷比，應(yīng)該比基本的新農(nóng)合補(bǔ)償提高了12個(gè)百分點(diǎn)。”馬曉偉說。

但隨著新農(nóng)合報(bào)銷比例的不斷提升，報(bào)銷手續(xù)愈加簡(jiǎn)單，新農(nóng)合資金頻遭蠶食案件也是屢見不鮮，在我國(guó)湖南、廣西、安徽和廣東等地，都發(fā)生過新農(nóng)合基金詐騙案。

今年1月，廣西羅城縣新農(nóng)合辦發(fā)現(xiàn)，該縣龍岸鎮(zhèn)的羅某欣分別于2014年5月5日、7月14日、11月17日持一些在京的軍隊(duì)醫(yī)院住院發(fā)票、疾病證明書、費(fèi)用清單等資料，在新農(nóng)合辦報(bào)銷領(lǐng)取新農(nóng)合基金共計(jì)84121.6元。羅城縣公安局經(jīng)偵大隊(duì)立案?jìng)刹楹蟀l(fā)現(xiàn)，該村的村民羅某球亦有詐騙“新農(nóng)合”基金的情況。后專案組在百色市田東縣將犯罪嫌疑人羅某球抓獲歸案。至此，該縣一起涉案金額達(dá)20多萬(wàn)元的系列詐騙“新農(nóng)合”基金案告破。

今年5月，安徽省阜陽(yáng)市潁東區(qū)法院也審理了一起新農(nóng)合資金詐騙案，該區(qū)村民趙某為獲取更多的醫(yī)療補(bǔ)償金，通過購(gòu)買虛假的北京大學(xué)第三醫(yī)院住院病歷資料，在2007年至2014年期間，先后20次向新農(nóng)合申請(qǐng)報(bào)銷住院費(fèi)用，共騙取新農(nóng)合資金4.7萬(wàn)元。另外，趙曼曼企圖詐騙2.6萬(wàn)元新農(nóng)合資金，因被察覺而未得逞，趙某后被判有期徒刑7年，并處罰金5萬(wàn)元。

如何解開“新農(nóng)合”這項(xiàng)民生資金運(yùn)行、監(jiān)管的多重難題？石峰區(qū)檢察院檢察長(zhǎng)楊瑞斌向筆者談了他的看法。

“防止新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金被騙，要從源頭上加以預(yù)防，可以建立健全全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保管理查詢系統(tǒng)和醫(yī)院信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保管理查詢信息共享系統(tǒng)；同時(shí)要統(tǒng)一、規(guī)范醫(yī)療發(fā)票，增強(qiáng)醫(yī)療發(fā)票的防偽性。”楊瑞斌對(duì)筆者說。

楊瑞斌建議，除從源頭上預(yù)防外，還可以將醫(yī)?？ㄊ褂们闆r記入個(gè)人誠(chéng)信檔案，對(duì)參保人員與他人惡意串通騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金等行為納入醫(yī)療保險(xiǎn)金使用誠(chéng)信記錄，直接與醫(yī)保報(bào)銷額度掛鉤。

“通過制度設(shè)計(jì)堵塞可能存在的漏洞，才能讓犯罪分子無(wú)縫可鉆，確保農(nóng)民‘救命錢的安全?！睏钊鸨髮?duì)筆者說。