摘要：目的 探討冰敷結(jié)合運動療法對重度血友病患者靶關(guān)節(jié)治療效果。方法 通過對1例診斷為重度血友病甲患者進行為期12w的冰敷下運動治療，比較治療前后靶關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)）疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力以及運動功能的變化情況。結(jié)果 患者肘關(guān)節(jié)活動時疼痛消除，屈伸關(guān)節(jié)活動度增加右側(cè)15°/左側(cè)20°，屈肘90度前臂中立位旋前/后活動度增加：右43°/30°；左0°/35°，肌力增加，改良HSS肘關(guān)節(jié)評分均為優(yōu)（改善>33分）。結(jié)論 冰敷結(jié)合運動療法對該重度血友病患者靶關(guān)節(jié)康復(fù)治療效果顯著，但因康復(fù)治療介入時間較晚，總體治療時間較短，患者仍有部分功能缺陷。關(guān)鍵詞：冰敷；運動療法；重度血友??；康復(fù)

重度血友病患者指凝血因子水平低于1%的患者[1]，因其常常出現(xiàn)自發(fā)性肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)出血，目前大多推薦為輸注凝血因子聯(lián)合制動來進行防治[2]。然而因其制動及關(guān)節(jié)反復(fù)出血腫脹，關(guān)節(jié)活動度（ROM）受限嚴重、肌肉萎縮、肌力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直形變，出現(xiàn)嚴重血友病性關(guān)節(jié)病。雖然運動療法普遍運用于常見骨科康復(fù)治療中，但因重度血友病患者易出血性導(dǎo)致該方法運用大大受限；然而冰敷具有良好的止血效果，且簡便安全無毒副作用，因此我科嘗試性地對1例重度血友病患者采用冰敷下運動治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，15歲，體重62kg，漢族，學生。于6個月齡時無明顯誘因出現(xiàn)肌肉青紫、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹及哭啼不止，就診于天津某醫(yī)院確診為血友病甲，因子水平0.5%，一直采用出血后輸注凝血因子VIII維持病情。3個月前因無明顯誘因出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈曲攣縮就診于我科，肘部B超示：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)明顯腫脹變形，關(guān)節(jié)活動受限，其內(nèi)可見混雜回聲，雙側(cè)深約1.2cm，關(guān)節(jié)滑膜增厚，其內(nèi)可見較豐富血流信號，關(guān)節(jié)軟骨明顯變薄不光整，可見骨質(zhì)侵蝕。X光片示：雙肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，右肘增生變形，關(guān)節(jié)間隙變窄；左側(cè)橈骨小頭發(fā)育欠佳、鷹嘴處較大骨贅形成，各骨關(guān)節(jié)面不規(guī)整。查體患者雙肘呈屈曲畸形，腫脹明顯，VAS疼痛評分3分，右肘屈伸ROM：0～45°～135°、肌力：3+ 級，屈肘90°前臂中立位旋前/選后：35°/30°，改良HSS評分：61分；左肘屈伸ROM：0～58°～150°、肌力3- 級，旋前/選后：90°/30°，改良HSS評分：60分。

1.2方法

1.2.1根據(jù)患者日常預(yù)防用量，輸注中國綠十字公司生產(chǎn)的FⅧ1000 IU/次，3次/w。

1.2.2運動治療 ①局部松動：操作前治療師先冰敷雙手使其溫度降低，然后局部松解關(guān)節(jié)周圍痙攣的肌腱或關(guān)節(jié)囊，并進行肘關(guān)節(jié)軸向牽伸、肱尺關(guān)節(jié)分離、尺橈近/遠端關(guān)節(jié)前后向1、2級松動、被動伸肘，過程中治療師隨時冰敷保持雙手溫度較低；②主被動結(jié)合運動：PNF訓練（收縮-放松、收縮-保持-放松、輔助對角運動；③主動（輔助）運動：a.等長收縮：肩前屈90°伸肘至最大角度保持10s/次，5次；b.仰臥抗重力/阻伸肘10次/組，2組；c.伸肘前臂抗阻旋轉(zhuǎn)10次/組，3組；④被動牽伸：冰敷下，負重1.5kg持續(xù)牽拉10min。注：進行②③項時，關(guān)節(jié)如有發(fā)熱即刻冰敷，并減量進行。

2 結(jié)果

經(jīng)過12w（每周5個工作日）治療，患者肘關(guān)節(jié)活動過程中疼痛消失，右肘屈伸ROM：0～30°～135°（增大15°）、肌力：4+ 級，屈肘90°前臂中立位旋前/選后：78°/60°（增大43°/30°），改良HSS評分：95分（改善34分）；左肘屈伸ROM：0～38°～150°（增大20°）、肌力4- 級，旋前/選后：90°/65°（增大0°/35°），改良HSS評分：95分（改善35分）。

3 討論

重度血友病患者靶關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)反復(fù)出血常導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形，生物力線改變，使其運動應(yīng)力改變出血增加，另一方面，因防治出血而長時間制動又常導(dǎo)致靶關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動度下降、本體感覺減弱、運動控制能力降低等[3]，進一步降低靶關(guān)節(jié)運動能力，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直費用。因冰敷具有凝血止血止痛作用[4]，適當運動又能有效改善關(guān)節(jié)狀況、增加關(guān)節(jié)運動控制能力，減少關(guān)節(jié)僵直及周圍肌肉萎縮，因此，本案例采用凝血因子替代療法基礎(chǔ)上，冰敷結(jié)合適當靶關(guān)節(jié)運動治療，克服了出血與制動雙向不利因素，改善了靶關(guān)節(jié)運動功能狀況，對本患者靶關(guān)節(jié)治療起到了良好的康復(fù)效果。此外，該運動療法也在一定程度上改善了患者多年來限制上肢負重的心理障礙，并建立了正確運動的方案，為今后其康復(fù)運動起到了指導(dǎo)作用。

然而，重度血友病患者常因發(fā)病年限較長，出血頻率較高，靶關(guān)節(jié)周圍骨贅增生、形變嚴重，常常造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的改變，這對靶關(guān)節(jié)的康復(fù)帶來了巨大限制。本例患者也因肘后（尤以左為著）較大骨贅形成造成關(guān)節(jié)骨性限制，導(dǎo)致康復(fù)末期伸肘仍有較大范圍受限。因此，較早地進行冰敷下運動干預(yù)能有效改善重度血友病患者靶關(guān)節(jié)功能狀況，減低關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，進而提高康復(fù)效果。

參考文獻：

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編輯/哈濤