摘要：目的 探討克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折的應(yīng)用效果。方法 選擇我院2009年10月～2013年10月收治的20例復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者為研究對(duì)象，均接受克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療，觀察和記錄臨床治療效果。結(jié)果 術(shù)后11～47 w X線片復(fù)查提示骨性愈合；踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率85%，CT等復(fù)查固定物松動(dòng)、斷裂等情況未發(fā)生。結(jié)論 克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療安全可靠，可作為復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療的重要手段。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜脛骨Pilon骨折；克氏針；軟骨；排釘輔助支撐

脛骨Pilon骨折主要是由高能量外傷引起，在脛骨骨折中占7%～10%[1]。復(fù)雜脛骨Pilon骨折比較嚴(yán)重，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，易合并軟組織損傷、腓骨遠(yuǎn)端骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加臨床處理難度。目前臨床上治療此類骨折基本原則為減少并發(fā)癥的同時(shí)盡可能的重建及維持脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性，這也是骨科醫(yī)師摸索的方向和重點(diǎn)[2]。本研究對(duì)我院2009年10月～2013年10月收治的20例復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者行克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療，效果明顯。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年10月～2013年10月收治的20例復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者為研究對(duì)象，AO分型均為C3型，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、多臟器功能損傷、妊娠期等患者。男性14例，女性6例，年齡在23～75歲，平均（38.1±2.1）歲，受傷到手術(shù)治療時(shí)間在2 h～15 d，平均（8.5±1.0）d。骨折原因：車禍5例，高處墜落13例，其他2例。其中閉合性骨折16例，開(kāi)放性骨折4例；合并腓骨骨折17例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后及時(shí)的行X線片（踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、脛腓骨中上段正側(cè)位）、CT（脛腓骨下端）等檢查，以確定患者骨折類型、性質(zhì)（閉合性或開(kāi)放性）、關(guān)節(jié)面塌陷等情況，在此基礎(chǔ)上制定最佳手術(shù)方案（手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式）。

1.2.2手術(shù)操作 若患者合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，則先要把腓骨復(fù)位，讓踝關(guān)節(jié)高度灰度，便于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重建。常規(guī)麻醉、消毒后止血帶下手術(shù)。根據(jù)不同骨折部位選擇不同的入路方式，如腓骨遠(yuǎn)端骨折、后踝骨折，選擇腓骨后外側(cè)和脛骨前內(nèi)側(cè)入路方式。常規(guī)操作暴露骨折端后將術(shù)野創(chuàng)面沖洗干凈，便于探查關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在游離的碎骨片，且脛骨下端關(guān)節(jié)面復(fù)位遵循從外往內(nèi)、從后往前的原則。若后踝關(guān)節(jié)面為壓縮塌陷正太，則要臨時(shí)把主骨塊打開(kāi)，先撬撥復(fù)位后踝關(guān)節(jié)面，然后對(duì)中央\"天花板\"、前方骨塊進(jìn)行修整，進(jìn)而保證踝關(guān)節(jié)面的完整性；選擇距骨關(guān)節(jié)面為復(fù)位模板，復(fù)位后行克氏針（2～3枚）軟骨下排釘輔助支撐復(fù)位關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝骨塊處理。塌陷關(guān)節(jié)面重建、粉碎骨折復(fù)位后若還出現(xiàn)骨折端缺損，則要用人工骨或髂骨填充，X線C型臂機(jī)下確定骨折復(fù)位符合要求后用\"L\"型排釘解剖鎖定板內(nèi)固定。對(duì)于合并內(nèi)踝骨塊的患者來(lái)說(shuō)，用克氏針張力帶固定；對(duì)于合并后踝骨折的患者來(lái)說(shuō)，用接骨板起支撐作用。對(duì)于合并下脛腓分離的患者來(lái)說(shuō)，用1～2枚螺釘固定。完成上述操作后沖洗切口，把關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑完成清除，且把受損的關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶修復(fù)，一一縫合切口后留置引流裝置。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后指導(dǎo)患者把患肢抬高，避免形成血栓；連續(xù)使用抗生素2～5 d，預(yù)防感染，術(shù)后2～3 d拔除引流管。同時(shí)術(shù)后鼓勵(lì)患者早期開(kāi)始功能鍛煉，先在床上行足趾屈曲等被動(dòng)活動(dòng)，隨后逐步鍛煉膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位；術(shù)后3～4 w行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)。定期進(jìn)行X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整功能鍛煉強(qiáng)度及內(nèi)容。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察患者骨折愈合情況、并發(fā)癥情況及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其中踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估以Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，滿分0～100分，優(yōu)：>92分；良：87～92分；可：65～86分；差：<65分。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，均獲訪，術(shù)后11～47 w X線片復(fù)查提示骨性愈合，其中延遲愈合1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中切口感染2例，經(jīng)抗感染或清創(chuàng)手術(shù)治療后痊愈；切口壞死2例，經(jīng)換藥處理后痊愈。定期CT復(fù)查提示沒(méi)有固定物松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。另外，末次隨訪Mazur評(píng)分情況：優(yōu)9例（45%），良8例（40%），可3例（15%），優(yōu)良率85%。

3討論

復(fù)雜脛骨Pilon骨折具有軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重、合并多處骨折等特點(diǎn)，這對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)提出更高的要求，否則易出現(xiàn)切口感染及壞死等并發(fā)癥，為此術(shù)后需借助X線片、CT等了解骨折嚴(yán)重程度及軟組織損傷情況，在此基礎(chǔ)上制定個(gè)性化的手術(shù)方案，通常情況下閉合性骨折在傷后1～2 w手術(shù)為宜。

復(fù)雜脛骨Pilon骨折發(fā)生后關(guān)節(jié)面處于不完整、不穩(wěn)定等狀態(tài)，可能引發(fā)軟骨退行性病變，而骨折復(fù)位情況在很大程度上關(guān)系到遠(yuǎn)期功能預(yù)后質(zhì)量。為此復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及固定穩(wěn)定[3]。受此類骨折特殊特點(diǎn)（關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎、骨塊細(xì)?。┯绊?，臨床難以用鎖定螺釘固定，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失現(xiàn)象。相關(guān)研究表明軟骨下克氏針能顯著的提高塌陷型關(guān)節(jié)面負(fù)荷承載力，保護(hù)軟骨的同時(shí)支撐固定關(guān)節(jié)面，避免復(fù)位丟失。

本研究20例復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者經(jīng)克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療后，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)85%，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中切口感染2例，經(jīng)抗感染或清創(chuàng)手術(shù)治療后痊愈；切口壞死2例，經(jīng)換藥處理后痊愈。定期CT復(fù)查提示沒(méi)有固定物松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。由此可見(jiàn)，克氏針軟骨下排釘輔助支撐在復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，該結(jié)論與康錦等人研究結(jié)果基本一致[4]。

綜上所述，經(jīng)克氏針軟骨下排釘輔助支撐治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折安全有效，值得進(jìn)一步應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂國(guó)強(qiáng)，黃淑明，褚旭峰，等.克氏針軟骨下排釘輔助支撐在復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（5）：41-433.

[2]黃開(kāi)，楊金華，李建鋒.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支具治療高能量脛骨Pilon骨折[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（11）：18-20.

[3]牟勇，黃東，胡春蘭.兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（24）：3228-3230.

[4]康錦，劉曉偉，馬成利，等.Pilon骨折粉碎骨軟骨關(guān)節(jié)面手術(shù)修復(fù)策略研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，18（01）：45-48.

編輯/張燕