吳梅君 封菲 高越

正常甲狀腺素水平與急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈受累程度的研究

吳梅君 封菲 高越

目的研究甲狀腺素水平與急性冠狀動脈綜合征（ACS）冠狀動脈受累程度的關(guān)系。方法應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法測定ACS患者（單支血管病變組105例，雙支血管病變組68例，三支血管病變組69例）及103例體檢健康者（對照組）血清甲狀腺激素水平。比較各組間甲狀腺激素水平。結(jié)果ACS各組游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.107、2.818、4.077，均P＜0.05）。分別剔除急性心肌梗死和心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者后，ACS各組FT3亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.625、2.297、2.060，均P＜0.05；t=2.254、13.232、10.307，均P＜0.05）。三支病變組與雙支血管病變組及單支血管病變組相比FT3下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.798、2.974，均P＜0.05）?？?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）在對照組與ACS各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論FT3正常范圍內(nèi)波動與ACS冠狀動脈病變受累程度有關(guān)聯(lián)。

急性冠狀動脈綜合征；甲狀腺激素；游離三碘甲狀腺原氨酸

甲狀腺功能與急性冠狀動脈綜合征（ACS）明顯相關(guān)，有研究認(rèn)為甲狀腺激素同樣與動脈粥樣硬化及心肌梗死相關(guān)，甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)細(xì)胞多種功能的關(guān)鍵因素，可影響細(xì)胞代謝、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、蛋白質(zhì)合成[1]。目前多數(shù)研究關(guān)注于甲狀腺功能障礙與ACS的相關(guān)性，但大多數(shù)ACS患者甲狀腺功能是正常的，心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素生理作用的主要靶器官之一，可影響冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程。本研究以冠狀動脈造影（CAG）為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，觀察ACS各亞組及對照組甲狀腺激素水平的變化，探討甲狀腺激素與ACS冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2008年5月至2011年12月因ACS[包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）]在我院住院的患者共345例。其中ACS患者242例，男性166例，女性76例，年齡38～88（59.0±10.1）歲；根據(jù)受累血管支數(shù)進(jìn)一步將患者分為單支血管病變組105例，雙支血管病變組68例，三支或以上血管病變組69例。將冠狀動脈無狹窄或者狹窄直徑＜50%的103例患者作為對照組，其中男性68例，女性35例，年齡36～86（57.0±9.1）歲。排除服用胺碘酮、甲狀腺素水平超過正常值、有甲狀腺病史、嚴(yán)重感染、慢性腎功能不全、心臟瓣膜疾病、心肌病者，均有完整甲狀腺功能檢查結(jié)果，入院后均行CAG，CAG報告結(jié)果由兩名介入醫(yī)師獨(dú)立報告，相互核對，并由上級醫(yī)師審核。各組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 各組基線資料比較結(jié)果[例（%）]

1.2 方法所有患者在入院后次日清晨，均在空腹12h后抽取靜脈血，采用免疫化學(xué)發(fā)光法（美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的ACCESS化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑）測定血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示,多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH檢測結(jié)果見表2。

表2 各組甲狀腺激素水平比較結(jié)果[例（%）]

由表2可見，ACS各組與對照組相比FT3均有下降，單支、雙支及三支血管病變組與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.107、2.818、4.077，均P＜0.05）。ACS各組間比較，雙支血管病變組較單支血管病變組FT3略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.921，P＞0.05），三支血管病變組與雙支及單支血管病變組相比FT3下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.798、2.974，均P＜0.05）。

2.2 剔除急性心肌梗死患者后各組FT3比較結(jié)果分別剔除各組中急性心肌梗死患者（36、24、27例），單支血管病變組（69例）FT3為（4.63±0.57）pmol/ml，雙支血管病變組（44例）FT3為（4.38± 0.60）pmol/ml，三支血管病變組（42例）FT3為（4.06±0.78）pmol/ml，且三支與雙支血管病變組、雙支與單支病變組、單支病變組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.625、2.297、2.060，均P＜0.05），隨著病變血管加重，F(xiàn)T3逐漸下降。

2.3 剔除心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者后各組FT3比較結(jié)果分別剔除各組中心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者（21、5、12例），單支血管病變組（84例）FT3為（4.61±0.33）pmol/ml，雙支血管病變組（63例）FT3為（4.42±0.32）pmol/ml，三支血管病變組（57例）FT3為（4.20±0.43）pmol/ml，三支與雙支血管病變組、雙支與單支病變組、單支病變組與對照組的FT3差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.254、13.232、10.307，均P＜0.05），隨著病變血管加重，F(xiàn)T3逐漸下降。

3 討論

甲狀腺激素對于心血管系統(tǒng)有廣泛的作用，已知甲狀腺激素可直接作用于心肌細(xì)胞，甲狀腺激素與受體相結(jié)合，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，激活心肌收縮有關(guān)的蛋白質(zhì)，從而提高心肌收縮力[2]。當(dāng)甲狀腺功能減退時，可引起交感神經(jīng)興奮性降低、心動過緩及動脈粥樣硬化加劇，并可增加心肌梗死的風(fēng)險概率。有報道顯示，ACS、心力衰竭、高血壓、心臟移植、冠狀動脈手術(shù)與心肺猝死等急、慢心臟病變以及應(yīng)激的發(fā)生常伴有甲狀腺激素的變化，其主要表現(xiàn)為血FT3水平下降，而甲狀腺本身并無病變[3]。本組結(jié)果顯示，在ACS各病變組與對照組的比較中，TSH、TT3、FT4、TT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而ACS患者的FT3水平降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與寧澤等[4]的研究相似，該結(jié)果提示FT3水平的降低與冠狀動脈病變具有一定關(guān)系，即FT3可能影響冠狀動脈粥樣硬化病變進(jìn)程。FT3可能通過下調(diào)AT1受體實現(xiàn)抗動脈粥樣硬化作用[5]。血管內(nèi)皮細(xì)胞是甲狀腺激素作用的靶細(xì)胞之一,在甲狀腺激素水平升高時，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量的一氧化氮引起血管舒張[6]。國外有觀察研究發(fā)現(xiàn)正常甲狀腺功能患者中，低水平FT3與冠狀動脈病變的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)[7]，國外報道顯示對于亞臨床心肌損傷患者，F(xiàn)T3水平與高敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）水平呈負(fù)相關(guān)[8]。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)從冠狀動脈累及支數(shù)，雙支血管病變患者FT3較單支血管病變略有下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異。三支及以上病變患者FT3降低最為明顯，說明冠狀動脈的受累程度越大，F(xiàn)T3的水平越低。與此相似，Coceani等[9]研究選擇無甲狀腺疾病、慢性心力衰竭以及心肌梗死病史的人群，發(fā)現(xiàn)低FT3水平對冠狀動脈單支和多支病變均有預(yù)測意義。Zhu等[10]新的研究指出，F(xiàn)T3與冠狀動脈鈣化評分（CACS）相關(guān)，F(xiàn)T3越低，CACS越高，說明低FT3是誘發(fā)主要不良心血管事件的重要因素。本研究是在正常FT3基礎(chǔ)上，可能進(jìn)一步說明FT3對心血管事件的重要預(yù)測價值。

國內(nèi)學(xué)者報道，F(xiàn)T3水平可作為判定急性心肌梗死嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[11-12]。本組研究顯示在剔除急性心肌梗死患者的影響后，觀察到UA患者較對照組FT3水平下降，且多支比單支血管病變組下降更明顯。說明FT3對所有ACS各型均有預(yù)測意義，有資料顯示，心力衰竭時血FT3下降程度與心力衰竭程度呈正相關(guān)[13]。而本組結(jié)果顯示在剔除心功能Ⅲ～Ⅳ級者之后，F(xiàn)T3水平在ACS組中仍降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示FT3和ACS的相關(guān)性也可排除嚴(yán)重心功能不全的影響。

綜上所述,本組結(jié)果表明在正常范圍內(nèi)波動的FT3對ACS冠狀動脈病變有一定的影響，而且隨著FT3降低，ACS血管病變彌漫程度越重。FT3可作為ACS的一個預(yù)測指標(biāo)。臨床上可通過檢測甲狀腺激素水平對高危人群進(jìn)行篩查，對于降低ACS發(fā)病率以及心血管事件具有一定的臨床意義。

[1]Park Y J,Lee Y J,Choi S I,et al.hnpaet of subclinical hypothyroidism on the coronary artery disease in apparently healthy subjects[J].Eur J Endoerinol,2011,165（1）∶115-121

[2]尹伯元,鄧尚平,周甲賢,等.放射免疫分析在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[M].北京∶原子能出版社,1991∶167.

[3]胡江,段淑芳,鄒玉婷,等.應(yīng)激狀態(tài)下兔甲狀腺功能及炎癥因子的變化[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35（2）∶95-98.

[4]寧澤,荊會玲,何健.心肌梗死患者血清甲狀腺激素的變化及臨床意義[J].臨床合理用藥雜志,2010,3（8）∶241-242.

[5]Yusuf S,SleightP,PogueJ,et al.Effectsofan angiotensin-convertingenzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high-risk patients∶the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators[J].NEnglJMed,2000,342（3）∶145-153.

[6]NapoliR,BiondiB,GuardasoleV,etal.Impactofhyperthyroidismandits correctionon vascular reactivity in humans[J].Circulation1,2001, 104（25）∶3076-3080.

[7]Kim B B,Ku Y H,Han J Y,et al.Relation of triiodothyronine to subclinical myocardial injury in patients with chest pain[J].Am J Cardiol,2013,111（8）∶1087-1091.

[8]Erta ,F,Kaya H,Soydin,M S,et al.Low serum free triiodothyronine levels are associated with the presence and severity of coronary artery disease in the euthyroid patients∶an observational study[J].Anadolu KardiyolDerg,2012,12（7）∶591-596.

[9]Coceani M,Iervasi G,Pingitore A,et al.Thyroid hormone and coronary artery disease∶from clinical correlations to prognostic implications[J].Clin Cardiol,2009,32（7）∶380-385.

[10]Zhu L,GaoC,WangX,et al.Theeffect of low FT3 levels on coronary artery calcification and MACE in outpatients with suspected coronary arterydisease[J].Coron ArteryDis,2014∶12.[Epub ahead ofprint]

[11]黃家勝.急性心肌梗死治療前后甲狀腺激素變化與心功能的關(guān)系[J].實用全科醫(yī)學(xué),2006,4（5）∶517-518.

[12]莫文慶,鄧虹.急性心肌梗死病人甲狀腺激素水平及其臨床意義[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13（24）∶20-22.

[13]FonsecaV,ThomasM,Katrak A,et al.Can urinary thyroid hormone losscausehypothyroidism[J].Lancet,1991,338（8765）∶475-476.

The association between thyroid hormone levels and the number of diseased vessels in acute coronary syndrome

WU Meijun,FENG Fei,GAO Yue.
Department of Geratology，Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310003，悅hina

WU Meijun,E-mail:gy9821@sina.com

ObjectiveTo explore the association between thyroid hormone levels and the number of diseased vessels in acute coronary syndrome(ACS).MethodsSerum thyroid hormones were measured by chemiluminescence immunoassay in 345 patients with ACS(105 with single-vessel disease，68 with 2 vessel disease,69 with 3-vessel disease) as well as 103 healthy people(control group).Thyroid hormone levels were compared among groups.ResultsThe level of free triiodothyronine(FT3)was significantly lower in each ACS subset than in control group(t=2.107、2.818、4.077,all P＜0.05),even after excluding the patients with acute myocardial infarction or NYHA III to IV,respectively(t=3.625、2.297、2.060, all P＜0.05;t=2.254、13.232、10.307,P＜0.05).The levels of FT3 was significantly lower in 3-vessel disease group than in 2-vessel and single-vessel disease group(t=1.798、2.974,all P＜0.05).There was no significant difference of total triiodothyronine,total thyroid hormone,free thyroid hormone,and thyrotropin between control group and each ACS subset. ConclusionThe change of FT3 within normal range is associated with the number of diseased vessels in ACS.

Acute coronary syndrome;Thyroid hormone;Free triiodothyronine

2014-11-27）

（本文編輯：馬雯娜）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院老年病科

高越，E-mail：gy9821@sina.com