張凌志 何方田 李 晨

加速的房室交接區(qū)逸搏心律伴異-肌交接區(qū)外出3∶2文氏現(xiàn)象及結(jié)-房逆?zhèn)麟p徑路1例

張凌志 何方田 李 晨

患者女性，53歲，因胸悶、頭暈3d入院。臨床診斷：高血壓病，心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后。Ⅱa、Ⅱb系同時不連續(xù)記錄（圖1），Ⅱa未見竇性P波，QRS波群呈rs型，s波寬鈍，于V1呈rsR′型（圖略），時間0.13s，呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其R-R間期呈0.96、1.23s短長交替出現(xiàn)，其中R1、R5搏動的QRS波群后未見P-波跟隨，而R2～R4、R6～R7搏動ST段上有兩種形態(tài)的P-波跟隨，其R-P-間期均為0.16s；Ⅱb R7搏動之前可見直立P波，考慮為竇性P波，其P-R間期0.12s，R6-R7間期1.12s，提示R7搏動系該P(yáng)波順傳；R-R間期呈0.96、1.22s短長交替出現(xiàn)，其后ST段上呈現(xiàn)兩種形態(tài)的P-波跟隨，當(dāng)前R-R間期呈長間期時，其后ST段P-波相對較窄而淺，如R1、R3、R5搏動，而前R-R間期為短間期時，其后ST段P-波相對略寬而深，如R2、R4、R6搏動，但R-P-間期始終固定為0.16s，提示為加速的房室交接區(qū)逸搏心律伴異-肌交接區(qū)外出3∶2文氏現(xiàn)象及結(jié)-房逆?zhèn)麟p徑路，其異位起搏點(diǎn)的基本周期為（0.96+1.22）/3≈0.73s，頻率82次/min。T波倒置，Q-T間期0.48s（正常最高值0.45s）。心電圖診斷：偶見竇性搏動，提示竇性停搏；加速的房室交接逸搏心律伴異-肌交接區(qū)外出3∶2文氏現(xiàn)象及結(jié)-房逆?zhèn)麟p徑路；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；下壁T波改變；Q-T間期延長。

圖1 患者的心電圖。

討論房室交接區(qū)異-肌傳出阻滯系指房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)與周圍心肌組織之間發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯。順向型二度Ⅰ型異-肌交接區(qū)傳出阻滯表現(xiàn)為房室交接區(qū)心律的R-R間期呈“漸短突長”或“漸長突長”特點(diǎn)，周而復(fù)始[1]。本例患者房室交接區(qū)心律的R-R間期呈“短、長”交替出現(xiàn)，符合順向型二度Ⅰ型異-肌交接區(qū)3∶2文氏型傳出阻滯，而逆?zhèn)鲃t大多表現(xiàn)為快、慢徑路呈3∶1傳導(dǎo)，有時快徑路呈4∶1傳導(dǎo)。

理論上房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)類型有4種：（1）Y型，即下方共同徑路型；（2）平行型，即無共同徑路型；（3）倒Y型，即上方共同徑路型；（4）菱型，即上、下方共同徑路型[2]。葉行舟等[3]在逆向型房室結(jié)雙徑路的電生理特性的研究中發(fā)現(xiàn)右心室S1S1起搏及S1S2刺激時，激動經(jīng)快徑路逆?zhèn)鲿r，高位右心房、希氏束、冠狀竇口三部位記錄的A波以希氏束上最早、高位右心房最晚出現(xiàn)。希氏束的A波較冠狀竇口上A波早10～30（20±9）ms。當(dāng)激動經(jīng)慢徑路逆?zhèn)鲿r，冠狀竇口上A波最早出現(xiàn)、高位右心房上的A波最晚記錄到。冠狀竇口上A波較希氏束上A波提早0～20（10±9）ms，大多數(shù)是提早10ms記錄到。換言之，快徑路出口多位于右心房間隔下部，逆行激動心房的順序是右心房間隔下部→冠狀竇近端→右心房上部→右心房側(cè)壁；而慢徑路出口則多位于冠狀竇口附近、快徑路出口的左后下方，逆行激動心房的順序是冠狀竇近端→右心房間隔下部→右心房側(cè)壁→右心房上部。故當(dāng)房室結(jié)雙徑路呈Y型、平行型時，其激動逆?zhèn)餍姆靠沙霈F(xiàn)長、短兩種R-P-間期及兩種形態(tài)的P-波。

體表心電圖上有下列之一表現(xiàn)者應(yīng)考慮逆向性雙徑路：（1）房室交接區(qū)異位搏動逆?zhèn)餍姆繒r出現(xiàn)長、短兩種R-P-間期，且互差≥0.06s，P-波形態(tài)單一或兩種；（2）室性異位搏動或心室人工起搏搏動逆?zhèn)餍姆繒r心房出現(xiàn)長、短兩種R-P-間期，且互差≥0.06s，P-波形態(tài)單一或兩種；（3）重復(fù)出現(xiàn)呈QRSP--QRS或QRS-QRS序列的心室回波；（4）快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，其R-P-間期＞P--R間期＞0.5R-R間期[1]。

本例特別之處在于，由于異-肌3∶2傳出阻滯的存在，其傳出及逆?zhèn)鲿r間差保持相對固定，掩蓋了交接區(qū)異位搏動逆?zhèn)餍姆繒r出現(xiàn)長、短兩種間期，在心電圖上表現(xiàn)R-P-間期固定不變，造成均由快徑路逆?zhèn)鞯募傧?。但從梯形圖上不難看出，當(dāng)異位起搏點(diǎn)從快徑路逆?zhèn)鲿r，P-波倒置略淺；從慢徑路逆?zhèn)鲿r，P-波倒置加深，形態(tài)不同。綜上所述，即使交接區(qū)異位搏動逆?zhèn)餍姆繒rR-P-間期固定，而P-波形態(tài)呈兩種，不管其R-P-間期是否固定，均應(yīng)考慮房室結(jié)逆?zhèn)麟p徑路。

[1]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學(xué)出版社, 2010∶227-244.

[2]鄭名芳.房室結(jié)逆向雙徑路傳導(dǎo)合并心房或心室內(nèi)雙徑路折返2例[J].心電學(xué)雜志,2003,22（2）∶95-96.

[3]葉行舟,黃玉,馬長生，等.逆向型房室結(jié)雙徑路的電生理特性[J].南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,15（4）∶264-267.

2014-12-05）

（本文編輯：楊麗）

317500浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院心電圖室

張凌志，E-mail：linzhi239@126.com