劉小青 張蔚璘 厲 劍

●病例分析

鏡像右位心伴房室交接區(qū)心律1例

劉小青 張蔚璘 厲 劍

患者女性，40歲，因胸悶、心悸2d入院。4個月前患者曾行“室間隔缺損修補術(shù)”。體檢：體溫36.3℃，血壓128/86mmHg，脈搏92次/min。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于右側(cè)第5肋間右鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，心界向右側(cè)擴大，心律齊，未聞及病理性雜音。X線胸片示鏡像右位心，內(nèi)臟反位。超聲心動圖示鏡像右位心，室間隔缺損修補術(shù)后，未見穿膈血流，肺動脈高壓，中度三尖瓣反流。入院心電圖（圖1）示ⅠP波直立，QRS波群負相，T波倒置；aVR P波倒置，QRS波群正相，T波直立；aVL P波直立，QRS波群呈Qr型，T波倒置；ⅡP波呈負正雙相，Ⅲ、aVF P波倒置；胸導聯(lián)V1P波倒置，V2～V6P波均直立，QRS波群R或r波呈逐漸降低，V4～V6QRS電壓均＜1.0mV。長Ⅱ可見兩次偶聯(lián)間期與QRS形態(tài)均不同的室性期前收縮。做左右手反接同時將V1～V6的電極依次放在V2、V1、V3R～6R的位置記錄心電圖（圖2）示ⅠP波倒置，QRS波群正相，T波直立，類似圖1中Ⅰ的倒影；aVR P波直立，QRS波群呈Qr型，T波倒置，呈圖1中的aVL圖形；aVL呈圖1中的aVR圖形。ⅡP波倒置，QRS波群主波向上，T波直立，呈圖1中的Ⅲ圖形；Ⅲ呈圖1中的Ⅱ圖形；aVF的圖形不變；胸導聯(lián)V1P波直立，QRS波群呈rS型，呈圖1中的V2圖形；V2P波倒置，QRS波群呈RS型，呈圖1中的V1圖形；V3～V6P波倒置，QRS波群呈RS型，R波逐漸增高，V5R波電壓達2.5mV。心電圖上所有導聯(lián)P-R間期均＜120ms。結(jié)合圖2，回顧分析圖1，心電圖可明確診斷為：房室交接區(qū)心律，鏡像右位心，雙源室性期前收縮，左心室高電壓伴ST-T改變，提示左心室肥大可能。

圖1 患者的心電圖。

圖2 左右手反接，胸導聯(lián)自V2、V1、V3R～6R描記下患者的心電圖。

討論鏡像右位心是一種少見的先天性心臟病，指心臟在胸腔的右側(cè)，心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像，各心腔與大動脈的關(guān)系正常，一般無臨床癥狀和血流動力學改變，常伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，在先天性心臟病中的發(fā)生率為2%左右[1]。竇性心律時鏡像右位心的心電圖診斷標準為：（1）Ⅰ和aVL中P波、QRS波群、T波均向下；（2）aVR和aVL中的各波互換；（3）在V1～V6中，R波逐漸減小而S波逐漸增大[2]。本例的特征是除P波外，其余表現(xiàn)均符合鏡像右位心的心電圖診斷標準。結(jié)合X線胸片及超聲心動圖，更可明確鏡像右位心診斷。P波形態(tài)改變的原因為心房激動的起源并非來自于竇房結(jié)，而是房室交接區(qū)。鏡像右位心如伴有其它心臟畸形或異位節(jié)律，心電圖表現(xiàn)將變得不典型甚或更加復雜（如本例），需結(jié)合臨床和其它心電圖診斷標準綜合判斷[3]。因此，為了驗證是否為真正的鏡像右位心，需要描記左右手導聯(lián)電極互換，左右胸導聯(lián)互換的兩份心電圖進行對照分析并結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能作出正確的判讀。

[1]張玉順,朱鮮陽,張軍.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展[M].北京:世界圖書出版社,2005∶45-46.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001∶119-120.

[3]王忠武,谷天祥,張志偉,等.先天性鏡像右位心伴室間隔缺損1例[J].中國醫(yī)科大學學報,2006,35（1）∶106.

2014-07-28）

（本文編輯：楊麗）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科；通信作者：劉小青，E-mail：jinxue1230@163.com