肖洪濤

暨南大學第二臨床醫(yī)學院（深圳市人民醫(yī)院）婦科，深圳 518020

盆腔器官脫垂的主要治療方法是手術[1]，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，新術式在臨床逐漸被應用。相對于傳統(tǒng)術式，新術式是指添加網(wǎng)片的前盆底重建術[2]。很多文獻指出：傳統(tǒng)術式復發(fā)率高于新術式[3]。亦有文獻報道[4]，經(jīng)陰道網(wǎng)片修補并未優(yōu)于傳統(tǒng)手術。本文回顧性分析經(jīng)本院手術治療的120例且隨訪資料完整的患者，對術后效果、術前術后生命質(zhì)量進行分析，總結臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年9月~2008年8月本院收治并進行盆腔器官脫垂手術且隨訪資料齊全的120例女性患者為研究對象，平均隨訪時間為40.25（6~102）個月，其中子宮全切除+陰道前后壁修補76例 （傳統(tǒng)術式組），前盆底重建+骶韌帶懸吊術44例（新術式組）。平均隨訪時間：新術式組40.05月（6~101個月），傳統(tǒng)術式組40.55個月（6~102個月）。兩組的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、住院時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，兩組的術前資料情況見表1。

表1 兩組的術前資料情況（n）

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 傳統(tǒng)術式組 采用陰道前后壁修補、子宮切除、骶韌帶懸吊手術執(zhí)行《婦產(chǎn)科手術學》第2版標準[5]。在宮頸前后側陰道黏膜結合處，環(huán)形切開，然后分離陰道前壁與膀胱底并露出膀胱、子宮，將腹膜反折后剪開，然后分離宮頸與陰道后壁并進入子宮直腸窩，牽拉子宮露出左骶、主韌帶，鉗夾并切斷，縫扎骶、主韌帶。分離切開并縫扎子宮上的血管，完成后以相同的方法對另一側進行手術。把宮底從直腸窩拉出，鉗夾卵巢韌帶、圓韌帶及輸卵管近端，切斷后進行結扎，完成后同樣方法處理另一側。切下子宮縫合后腹膜，將兩側主、骶韌帶對應縫合，結扎。切除多余陰道黏膜并褥式縫合，術后留置尿管3 d。陰道內(nèi)放置碘仿紗條2 d后取出。

1.2.3 新術式組 采用改良前盆底重建術，采用美國強生公司Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片，按照朱蘭等[6]報道的步驟執(zhí)行，方法如下：對尿道口及陰道進行消毒，以尿管導尿排空膀胱，牽拉宮頸前唇暴露陰道前壁脫垂處，在尿道外口4 cm鉗夾陰道前壁，在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液，在尿道外口4 cm處向陰道頂端縱切前壁黏膜并鉗夾黏膜邊緣，恥骨宮頸筋膜保留在切開的陰道壁上，再分離膀胱陰道間隙，直達雙側閉孔內(nèi)??；于外陰左右各作兩個切口以放置前、中兩組網(wǎng)帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢1~2 cm處繞過且穿出閉孔牽引網(wǎng)片，放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方，調(diào)整網(wǎng)片的切跡使膀胱頸有相當?shù)幕顒佣龋脤m頸旁前部的掛線縫合固定網(wǎng)片，以重建恥骨與宮頸筋膜的支持并阻滯前壁膨出。調(diào)整網(wǎng)片后緊貼皮膚剪斷網(wǎng)帶，以無菌敷料覆蓋穿刺點。術后以抗生素滴注5 d，陰道放置碘仿紗條2 d后取出，術后留置導尿管24 h后拔除。密切觀察拔除導尿管后患者陰道分泌物狀況。

1.2.4 生命質(zhì)量評分 采用盆底不適調(diào)查表短表20（PFDI-20）進行評價，內(nèi)容有 20 個問題，1～6 為對患者生命質(zhì)量影響的相關問題[盆腔臟器脫垂癥狀調(diào)查表（POPDI-6）]，7~14 為腸管脫垂相關影響[結直腸肛門困擾量表（CRADI-8）]，15～20 為排尿相關癥狀[排尿困擾量表（UDI-6）]。每題有術前、術后3個月、術后6個月3個空格，每個空格有4個選項1~4分，分別為，沒有影響1分；輕度影響2分；中度影響3分；重度影響4分，生命質(zhì)量越差則分值越高。

1.2.5 問卷調(diào)查 電話隨訪回顧術后1、2、5、7年。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組的 POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20 評分在術后 1、2、5、7 年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05）。 兩組術后1、2年的UDI-6評分差異無統(tǒng)計學意義 （P>0．05），第 5、7 年，新術式的 UDI-6 評分優(yōu)于傳統(tǒng)術式（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組術前術后生命質(zhì)量評分的比較（分，

表2 兩組術前術后生命質(zhì)量評分的比較（分，

與同組術前比較，*P<0．05；**P>0．05

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3 討論

盆底新術式隨著醫(yī)學技術的發(fā)展不斷涌現(xiàn)。新術式較傳統(tǒng)術式的優(yōu)勢為臨床所關注[7]，療效與預后是臨床關注的焦點，傳統(tǒng)術式一般已被廣泛認可。傳統(tǒng)術式已有大量文獻報道[8]，但傳統(tǒng)術式不能完全完成盆底支持組織恢復和重建，術后復發(fā)率較高。隨訪76例傳統(tǒng)術式患者，只有5．27%患者于術后5~12個月感覺陰道有膨出物返院復查，其生命質(zhì)量明顯提高。對于輕度復發(fā)的患者，一般不需處理。Hirata等[9]報道，術后隨訪3年，患者的生命質(zhì)量得到提高。本文采用國際通用的PFDI-20對76例傳統(tǒng)術式的效果進行評價，結果顯示，術后2年其 UDI-6、POPDI-6、PFDI-20評分得到明顯改善，而第5、7年UDI-6評分升高，且PFDI-20評分較第1、2年增高，可以認為，該術式5年以上的遠期生活質(zhì)量呈降低趨勢，患者下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁與排尿不盡，應提前采取預防性方案[10]。骶韌帶高位懸吊術能夠保持陰道長度，比較適合于輕脫垂女性。Silva等[11]認為，此術式治療穹隆脫垂有效，能改善尿路及性功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者的生命質(zhì)量明顯提高，網(wǎng)片置入面積減少不影響陰道長度。盆底修復術后常常發(fā)生性交疼痛的問題是患者極其家屬普遍關心的，Lowman等[12]報道認為，術后有9%~35%的患者有性交疼痛發(fā)生，可能是肛肌在性交時產(chǎn)生痙攣引起的；Helstrom等[13]報道是手術形成瘢痕與網(wǎng)片的硬度導致陰道彈性降低，使陰道血液和神經(jīng)受到影響，導致影響到患者的性生活。由于全盆底重建術治愈率較高，亦有王紅等[14]報道，全盆底重建術患者術后性生活較好。另有文獻[15]報道，新術式用于復發(fā)性重度盆腔器官脫垂的效果滿意，但對性功能的不良影響不容忽視，所以筆者認為，從慎重角度考慮，對于年齡較小的女性以及性生活較為頻繁的女性，應該慎重選擇盆底重建術。

本研究結果顯示，新術式的PFDI-20總評分較術前降低，表明患者術后的生命質(zhì)量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6評分呈降低趨勢，可能與懸吊部位形成纖維化支持有關。在排便功能方面，兩種術式無明顯改善[16]，可能與術前評分較低有關。

總之，盆腔器官脫垂治療中加用網(wǎng)片的前盆底重建并行骶韌帶懸吊術的效果總體上優(yōu)于傳統(tǒng)方式，可在臨床應用，但對患者預后應多加關注。

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