劉朝霞 楊瑞娟

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西贛州 341000；2.江西省瑞金市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西贛州 342500

隨著生活水平的提高及女性壽命的延長，越來越多的婦女關(guān)注女性生殖系統(tǒng)健康。絕經(jīng)后子宮出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指絕經(jīng) 1 年后出現(xiàn)的陰道出血[1]。臨床表現(xiàn)主要為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、白帶夾血絲、陰道流血水樣分泌物增多等。絕經(jīng)后出血可由外陰、陰道、宮頸、宮腔、輸卵管等疾病所致，而外陰、陰道、宮頸疾病相對(duì)易于診斷，輸卵管疾病罕見且往往伴有盆腔包塊等其他癥狀，子宮出血原因相對(duì)復(fù)雜，明確其原因相對(duì)困難。既往多使用經(jīng)陰道B超、診斷性刮宮等手段進(jìn)行診斷及確診。近年來，PMB的病例增多，依據(jù)傳統(tǒng)教科書理念，多為婦科惡性腫瘤所致。隨著臨床工作實(shí)踐的深入，特別是宮腔鏡技術(shù)的普及和應(yīng)用，直視下對(duì)宮腔內(nèi)病變的觀察及活檢，發(fā)現(xiàn)越來越多的良性病變出現(xiàn)在PMB的病例中[2]，使我們對(duì)PMB的原因分析發(fā)生了改變。本文對(duì)本院收治的PMB患者應(yīng)用宮腔鏡檢查進(jìn)行臨床和病理分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1~10月在本院就診的PMB患者156例，年齡48~76歲，平均57.3歲，平均絕經(jīng)年齡51.3歲。絕經(jīng)時(shí)間1.5~36年。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查

絕經(jīng)1年以上，陰道不規(guī)則少量出血，或白帶夾血絲，可伴或不伴腰腹痛，伴或不伴陰道分泌物增多。婦科檢查多無明顯陽性體征，或子宮稍大。陰道超聲提示：子宮內(nèi)膜厚度3~21 mm，或內(nèi)膜回聲不均，或可見宮內(nèi)占位。宮頸液基細(xì)胞學(xué)多未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3 方法

由于所有病例均為絕經(jīng)后婦女，術(shù)前均仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，排外內(nèi)外科疾病，有基礎(chǔ)疾病者，請相關(guān)科室會(huì)診，病情平穩(wěn)后再行宮腔鏡檢查。宮腔鏡術(shù)前常規(guī)檢查陰道分泌物，排外滴蟲、真菌等感染，陰道清潔度Ⅰ~Ⅱ度，無婦科急性炎癥感染；檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝六項(xiàng)、HIV、HCV、RPR 等，排除手術(shù)禁忌；陰道少許血或血干凈后行宮腔鏡檢查，使用德國進(jìn)口的STORZ宮腔鏡檢查?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，檢查子宮位置及附件情況，絕經(jīng)后婦女常規(guī)使用4號(hào)小鏡體，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸管，擴(kuò)宮至4.5~5號(hào)，沿宮腔走向，將宮腔鏡緩慢置入宮腔，以0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，直視下順序觀察宮腔的宮底、左側(cè)壁、后壁、右側(cè)壁、前壁，觀察宮腔的形態(tài)、大小，子宮內(nèi)膜的厚度、色澤、血管分布，是否有贅生物、異物、出血點(diǎn)、潰瘍等，同時(shí)觀察輸卵管開口[3]，宮腔檢查完畢后，邊退鏡邊觀察宮頸管是否有充血、贅生物等，檢查完畢后，對(duì)可疑處直視下活檢，或直接摘除贅生物，或診斷性刮宮，或直視下取出異物，術(shù)后組織均常規(guī)送病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄宮腔鏡術(shù)中的觀察結(jié)果，與病理結(jié)果作比較，評(píng)價(jià)宮腔鏡檢查的準(zhǔn)確性，分析絕經(jīng)后婦女子宮出血的原因。

2 結(jié)果

宮腔鏡檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果對(duì)比情況如表1。

表1 宮腔鏡檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果的比較

3 討論

異常子宮出血是婦科疾病常見的臨床癥狀，其可發(fā)生在女性一生任何時(shí)期，以異常子宮出血為主要癥狀就診的患者約占婦科門診總數(shù)的1/3以上，其中圍絕經(jīng)期婦女占60%~70%[4]。青春期、生育期子宮出血的常見原因多為卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、妊娠相關(guān)子宮出血、生殖器良性病變和腫瘤[5]，而PMB的原因按傳統(tǒng)理念，多認(rèn)為是婦科惡性腫瘤所致，其他良性原因少見。

由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，絕經(jīng)后婦女服用各種保健品增多，絕經(jīng)年齡的推后，糖尿病、肥胖、高血壓患者增多，絕經(jīng)后服用激素替代治療的增多等諸多因素，PMB患者增多，勢必與追求生活質(zhì)量提高的初衷相違背，增加了絕經(jīng)后婦女的恐慌。如何給這個(gè)群體一個(gè)規(guī)范、準(zhǔn)確的診斷，顯得尤為重要。在以往的檢查中，我們會(huì)首選經(jīng)陰道超聲，對(duì)超聲提示子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm者或子宮內(nèi)膜回聲不均或提示可疑宮內(nèi)占位者，行診斷性刮宮術(shù)，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)診斷及處理，對(duì)病理未提示異常者困惑或覺得難以處理。B超檢查是一種無創(chuàng)性檢查，在婦科疾病診斷中起舉足輕重的作用，是明確婦科疾病最常用的輔助檢查手段，但超聲對(duì)宮腔內(nèi)病變，尤其對(duì)侵入子宮內(nèi)膜的病變不能滿意顯示，具有一定的局限性[6]。診斷性刮宮簡單、易行，但由于其非直視下操作，具有很大的盲目性，微小病灶可能遺漏，尤其靠近宮角處，診刮遺漏宮內(nèi)病變率達(dá)10%~35%[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡成為微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)之一，其可在直視下清晰地觀察宮腔內(nèi)和宮頸管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，是診斷異常子宮出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，具有其他檢查不能替代的優(yōu)越性。Revel等[9]報(bào)道宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜正常及異常的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別是94.2%、88.8%、96.3%、83.1%。隨著宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使醫(yī)者對(duì)患者宮內(nèi)的情況可進(jìn)行直接觀察及活檢，對(duì)宮內(nèi)病變有更確切的了解[10]，對(duì)導(dǎo)致PMB的原因可進(jìn)行多方面分析，從而避免一些不必要的因恐懼而導(dǎo)致的子宮切除術(shù)，因此，宮腔鏡檢查術(shù)已成為診斷絕經(jīng)后子宮腔內(nèi)病變的有效方法[11]。

本研究中，分析導(dǎo)致PMB的原因主要有三方面。①非器質(zhì)性病變：萎縮性子宮內(nèi)膜、增生期子宮內(nèi)膜、分泌期子宮內(nèi)膜、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮畸形。分析其可能原因?yàn)椋航^經(jīng)后雌激素水平低下，使子宮內(nèi)膜萎縮、變薄，腺體變細(xì)，腺管易于阻塞形成囊腫，破裂后致小靜脈破裂出血；絕經(jīng)后促卵泡生成素升高刺激卵泡間質(zhì)細(xì)胞分泌少量雌激素，直接刺激子宮內(nèi)膜增生；腎上腺皮質(zhì)分泌雄烯二酮，在外周脂肪轉(zhuǎn)化為雌酮，激素水平不穩(wěn)定導(dǎo)致出血；絕經(jīng)后2~3年有部分患者可能出現(xiàn)自發(fā)排卵，而其黃體功能不健，導(dǎo)致陰道出血及不規(guī)則出血。子宮畸形患者其內(nèi)膜常不穩(wěn)定，易于出血。本組病例中，萎縮性子宮內(nèi)膜9例，增生期子宮內(nèi)膜3例，分泌期子宮內(nèi)膜3例，宮內(nèi)環(huán)3例，子宮畸形3例，占本組病例的13.5%。②良性病變：子宮內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生癥。分析其可能原因?yàn)椋航^經(jīng)后FSH上升，分泌少量雌激素持續(xù)對(duì)內(nèi)膜刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生癥或子宮內(nèi)膜息肉的產(chǎn)生[12]；絕經(jīng)后糖原含量及陰道酸度也減少，陰道桿菌消失，有利于致病菌的生長，子宮內(nèi)膜、宮頸管易受細(xì)菌感染，感染后造成子宮內(nèi)膜淺表血管破裂出血或息肉生長[13]。本組病例中，子宮內(nèi)膜息肉28例，宮頸管息肉7例，子宮內(nèi)膜炎18例，子宮黏膜下肌瘤27例，子宮內(nèi)膜增生癥8例，占本組病例的56.4%。③子宮惡性腫瘤：絕經(jīng)后為婦科惡性腫瘤的好發(fā)年齡，本組病例子宮內(nèi)膜癌34例、子宮內(nèi)膜重度非典型增生2例，宮頸管腺癌4例，占本組病例的25.6%，且在宮腔鏡直視下活檢子宮惡性腫瘤診斷率達(dá)到100.0%，無一例漏診。

綜上所述，本組病例中非惡性病變占74.4%，惡性病變占25.6%，即在PMB的病例中非惡性病變占大多數(shù)，改變以往傳統(tǒng)理念，消除了一些不必要的恐懼，但PMB作為子宮惡性腫瘤的一個(gè)重要信號(hào)，不容忽視，應(yīng)用宮腔鏡檢查技術(shù)可提高對(duì)子宮惡性腫瘤的診斷率，減少或避免漏診，對(duì)確立患者的治療方案至關(guān)重要，同時(shí)應(yīng)注意宮腔鏡檢查可能帶來子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，但目前尚無前瞻性、隨機(jī)性研究證實(shí)宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌檢查的危險(xiǎn)性，尚可認(rèn)為在適當(dāng)降低膨?qū)m壓力的條件下，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行宮腔鏡檢查及定位活檢是準(zhǔn)確、安全的[14]，因此，合理的病例和方法選擇可使宮腔鏡檢查在PMB診斷中發(fā)揮更好的作用[15]。

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