■ 周建菊 朱 靜 孟 潔

為從源頭加強醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心（以下簡稱“朝陽區(qū)醫(yī)保中心”）從2011年4月開始，在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度。該管理制度逐漸將醫(yī)保管理從經(jīng)驗化向科學化和精細化推進，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)師個人，有效提高了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師的管理效能[1]。2013年4月我院選擇3個科室試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度。通過對我院2012年-2014年門診拒付數(shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度在提高醫(yī)保管理水平上起到了重要的促進作用。

1 資料來源與方法

根據(jù)2012年-2014年我院門診醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)，分析自醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實施以來，參加醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師科室拒付金額與拒付人次比的變化趨勢。

表1 2012年-2014年醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度試點科室拒付占比

2 結(jié)果

試點科室門診醫(yī)保拒付金額占比與拒付次數(shù)占比較實施前有明顯下降，且呈逐年下降趨勢，見表1。

3 分析

3.1 拒付結(jié)構(gòu)分析

門診醫(yī)保拒付主要分為累計開藥超量、單次開藥超量、不合理使用檢查和治療、超醫(yī)保目錄限制。我院拒付人次最多的為累計開藥超量，拒付金額最多的是超醫(yī)保目錄限制。

3.2 拒付原因分析

主觀原因：醫(yī)師對醫(yī)保政策學習不到位，執(zhí)行不嚴謹。

客觀原因：部分藥品規(guī)格、包裝、使用情況不統(tǒng)一等造成累計開藥超量。醫(yī)保政策要求醫(yī)保目錄有適應(yīng)癥的按適應(yīng)癥支付，無適應(yīng)癥的以說明書為依據(jù)，但是目前臨床醫(yī)學呈快速發(fā)展態(tài)勢，而藥品說明書往往滯后，一些納入教科書的治療方案并未寫進藥品說明書，導致醫(yī)生為追求好的治療效果，而難以兼顧醫(yī)保政策規(guī)定。例如，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法，國內(nèi)認為以激素與環(huán)磷酰胺合用治療狼瘡腎炎為好，因為環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地緩解病情，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期的預(yù)后；但在環(huán)磷酰胺的說明書中的并沒有將治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡列入適應(yīng)癥，導致醫(yī)?；鹁芨?。

4 討論

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度是一項新的醫(yī)保管理制度，經(jīng)過與臨床試點科室的磨合，目前已形成了一套“醫(yī)保中心—醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門—臨床科室及醫(yī)生本人”的科學反饋機制。

4.1 “一個辦法，兩個協(xié)議”三位一體管理模式

朝陽區(qū)醫(yī)保中心創(chuàng)建“一個辦法，兩個協(xié)議”醫(yī)師管理制度，形成“以協(xié)議為基礎(chǔ)，以積分為手段，以評優(yōu)為目的”的三位一體管理模式。

“一個辦法”：推行《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》。

“兩個協(xié)議”：與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)師管理定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；與醫(yī)師簽署《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

積分管理：醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師一年內(nèi)個人總分為12分，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年4月1日清零?？鄯智樾胃鶕?jù)違規(guī)情節(jié)分為5檔23種。醫(yī)師累計扣分達12分即被出示黃牌警示，記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信檔案；黃牌警告期間涉及的醫(yī)保費用醫(yī)療保險基金不予支付。警告1次，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格暫停6個月；警告兩次，暫停兩年；警告3次，永久取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。

獎懲機制：對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理工作表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以考核加分。對年度內(nèi)黃牌警告人數(shù)占醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，直接取消年終考核評比獎勵資格。

4.2 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度下的醫(yī)療機構(gòu)管理

4.2.1 醫(yī)師準入。按照朝陽區(qū)醫(yī)保中心要求，將符合醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理規(guī)定的醫(yī)師名單上報區(qū)醫(yī)保中心，審核合格后納入朝陽區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息管理庫，再經(jīng)過醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓、簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議、獲得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證后方可準入，取得為醫(yī)?；颊叻?wù)的資格。定點醫(yī)療機構(gòu)新聘任或調(diào)入醫(yī)師，符合條件的應(yīng)及時辦理備案；定點醫(yī)療機構(gòu)所屬醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師離（辭）職、退休等，應(yīng)辦理注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師備案；定點醫(yī)療機構(gòu)所屬醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師注冊事項，如醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)證書號、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等，發(fā)生變更，應(yīng)辦理醫(yī)師信息變更備案。

4.2.2 政策培訓。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室根據(jù)《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，定期對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓。組織醫(yī)師學習《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》，明確醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師責任；結(jié)合醫(yī)保拒付及服務(wù)醫(yī)師扣分情況進行分析討論，對共同存在的問題，探討解決辦法。違反服務(wù)醫(yī)師管理辦法各項規(guī)定的，醫(yī)保中心都將扣除相應(yīng)的分值。例如，單次開藥超量，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師就會被扣1分，扣除分值與拒付金額無關(guān)；扣分達到12分，將被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。我院就診患者中約70%為北京醫(yī)保人群，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格也就意味著醫(yī)師資格的終止。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師經(jīng)過學習培訓，對醫(yī)保政策有了比較全面系統(tǒng)的了解，自律性也大大提高。

4.2.3 科室互動。我院醫(yī)保辦建立了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師微信平臺，將醫(yī)保政策以及朝陽區(qū)醫(yī)保中心每月對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的扣分及拒付情況進行統(tǒng)計、分析的數(shù)據(jù)發(fā)放到微信平臺，提醒大家關(guān)注。同時，我院醫(yī)保辦每月還將醫(yī)保拒付單通過微信發(fā)送給相關(guān)科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員下載后交由責任醫(yī)師簽字，反饋至本院醫(yī)保辦。醫(yī)師有各種醫(yī)保問題也可發(fā)到微信平臺，由我院醫(yī)保辦工作人員隨時給予解答。

4.2.4 約談預(yù)警。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理模式采用積分制管理，年度累計扣分達12分，朝陽區(qū)醫(yī)保中心將中斷醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個月。鑒于此管理方式，我院醫(yī)保辦對違規(guī)扣分達到6分的醫(yī)師給予重點關(guān)注，與之共同分析違規(guī)原因，對照醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議認真學習，加強記憶。對于違規(guī)扣分達到8分的醫(yī)師，將向違規(guī)醫(yī)師所在的科室及科主任發(fā)送預(yù)警告知書，及時提示科主任關(guān)注本科室的醫(yī)保工作，加強對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理，并通知該醫(yī)生參加由朝陽區(qū)醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險政策培訓。

4.3 反饋機制：與上級醫(yī)保管理部門溝通

為確保醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師因違規(guī)被扣分的公平性和合理性，《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》中指出，“允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的7個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴”[2]。我院醫(yī)保辦在接到朝陽區(qū)醫(yī)保中心扣分及拒付的通告后及時與責任醫(yī)師聯(lián)系，核實并分析具體情況，如果非醫(yī)保醫(yī)師責任，盡快向朝陽區(qū)醫(yī)保中心反饋，達成共識。例如，臨床科室由于各種原因會有患者發(fā)生部分退費情況，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算只能全額退費再收取未退費部分，結(jié)算日期可能發(fā)生變化，往往會出現(xiàn)患者累計開藥超量情況，需及時與朝陽區(qū)醫(yī)保中心溝通，免除扣分。

[1]楚魏,熊磊.醫(yī)保醫(yī)師精細化探索——基于北京市朝陽區(qū)的實踐[J].中國醫(yī)療保險,2012(11):49-50.

[2]周倩如.朝陽區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理成效顯著[EB/OL].(2013-02-18). http://www.zgylbx.com/iixzizjrnew43016_1/.