趙娟利王玉華蔡忠友王海霞

孕24周前空腹血糖臨界值孕婦管理模式和干預措施探討

趙娟利1王玉華1蔡忠友1王海霞2

孕24周前；空腹血糖；臨界；管理模式；干預措施

我國2型糖尿病診斷中以空腹血糖值6.1～7.0mmol/L定義空腹血糖受損[1]。2007年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會合并糖尿病協(xié)作組出臺的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療指南》時對孕早期空腹血糖5.8mmol/L以上即診斷為妊娠期糖尿病[2]，隨2011年國家衛(wèi)生部行業(yè)標準《妊娠期糖尿病診斷標準》一書中，未提及空腹血糖受損合并妊娠的管理內(nèi)容，為了解本地區(qū)孕24周前空腹血糖值為5.1～7.0mmol/L間的孕婦孕期情況及妊娠結(jié)局，探索對這些對象的管理模式和干預措施，以找到對該類孕婦合理的管理模式，減少孕產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥,提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 按浙江省余姚市中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道分布特點分層抽樣，對12家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所管理的預產(chǎn)期在2013年7月—2014年6月間的孕婦，在孕13周前建立孕產(chǎn)期保健冊，兩次監(jiān)測空腹血糖為5.1～7.0mmol/L，并排除糖尿病合并妊娠的孕婦共132例為調(diào)查組，平均年齡（29.13±11.65）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（21.99±3.70）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.96±2.65）周；孕24周前平均空腹血糖（5.42±0.35）mmol/L；同期在孕早期建立孕產(chǎn)期保健冊、空腹血糖值＜5.1mmol的孕婦63例為對照組,平均年齡（26.56±3.46）歲，平均BMI（20.64±2.69）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.11±1.95）周；孕24周前平均空腹血糖（4.28±0.37）mmol/L。

1.2 調(diào)查方法 兩組對象空腹血糖監(jiān)測統(tǒng)一在入選次日上午9點前，空腹8～12h以上；對有糖尿病合并妊娠高危因素者加測糖化血紅蛋白及任意血糖，必要時做OGTT 2h試驗；兩組均在孕24～28周進行妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）篩查，確診GDM的孕婦轉(zhuǎn)余姚市婦幼保健所高危門診營養(yǎng)門診協(xié)同管理；GDM孕婦分娩地點確定在縣市級醫(yī)院。其中調(diào)查組根據(jù)地域分布特點分成營養(yǎng)管理和非營養(yǎng)管理兩種處理方式，營養(yǎng)管理孕婦分別于孕16周內(nèi)、孕24～28周上轉(zhuǎn)市婦幼保健所孕產(chǎn)期營養(yǎng)門診作營養(yǎng)咨詢和胎兒生長發(fā)育及孕婦體質(zhì)量增長情況的評估。非營養(yǎng)管理孕婦同對照組進行常規(guī)孕產(chǎn)期保健。所有對象產(chǎn)后42天檢查完成后由當?shù)刂行泥l(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的婦女保健科指定人員上報專用調(diào)查表。對涉及的相關(guān)醫(yī)療保健門診醫(yī)生進行專題培訓3次，統(tǒng)一診斷標準及管理方法，質(zhì)控檢查及中期評估1次，專人收集資料并作統(tǒng)計分析。糖尿病合并妊娠與GDM診斷標準采用國家行業(yè)標準[3]。

1.3 觀察指標 孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/ [身高（m）]2，采用WHO標準即BMI＜18.5kg/m2為低體質(zhì)量，18.5～24.9kg/m2為正常范圍，25～29.9kg/m2超重，≥30kg/m2為肥胖[4]；孕期體質(zhì)量增長范圍：BMI＜18.5kg/m2，孕期增重12.5～18.0kg，每周增重0.51kg（0.44～0.58）kg；BMI 18.5～24.9kg/m2，孕期增重11.5～16.0kg，每周增重0.42kg（0.35～0.50）kg；BMI 25.0～29.9kg/m2，孕期增重7.0～11.5kg，每周增重0.28kg（0.23～0.33）kg；BMI≥30.0kg/m2，孕期增重5.0～9.0kg，每周增重0.22kg（0.17～0.27）kg[5]。血糖監(jiān)測用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白監(jiān)測用NGSP標化法。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗及F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕期情況與妊娠結(jié)局 調(diào)查組132例中因回老家等原因失訪22例，因在孕26周前確診為21-三體胎兒中期引產(chǎn)1例，因孕28周前自然流產(chǎn)而終止調(diào)查1例，全程完成108例。兩組均無早產(chǎn)及過期產(chǎn)發(fā)生，均為活產(chǎn)。兩組GDM發(fā)生及分娩孕周比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組新生兒平均出生體質(zhì)量、出生巨大兒數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕期情況及妊娠結(jié)局（±s）

表1 兩組孕期情況及妊娠結(jié)局（±s）

注：出生體質(zhì)量≥4000g為巨大兒

組別調(diào)查組對照組t/χ2P例數(shù)108 63孕期增重（kg）13.55±6.98 13.06±2.51 0.54＞0.05 GDM發(fā)生數(shù)（例）25 6 4.98＜0.05剖宮產(chǎn)（例）40 25 0.12＞0.05分娩孕周（周）39.04±1.02 39.17±1.07 -4.79＜0.01新生兒平均出生體質(zhì)量（g）3455.14±424.59 3332.54±379.21 1.89＞0.05巨大兒出生（例）9 6 0.71＞0.05

2.2 調(diào)查組不同空腹血糖分類妊娠結(jié)局 按不同空腹血糖值進行分類后進行孕期情況及妊娠結(jié)局的比較，隨血糖值增高，剖宮產(chǎn)發(fā)生率、孕期體質(zhì)量均有明顯增長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 調(diào)查組不同空腹血糖值GDM、剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生比較（例）

表3 調(diào)查組不同空腹血糖值的孕期體質(zhì)量增長、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量相關(guān)性比較

2.3 調(diào)查組孕期管理模式與妊娠結(jié)局 不同孕期處理方式孕期增重比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 調(diào)查組不同管理方式的妊娠結(jié)局

3 討 論

本調(diào)查資料結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖值5.1～7.0mmol/L者較5.1mmol/L以下者發(fā)生GDM的概率高，也影響分娩孕周；而與孕期增重、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量均值及巨大兒發(fā)生數(shù)并無明顯關(guān)聯(lián)。本資料未對其它妊娠期并發(fā)癥作比較，是因調(diào)查資料中反映并發(fā)癥數(shù)據(jù)較少，這可能與本地對妊娠期糖尿病由縣級婦幼保健機構(gòu)進行高危門診管理與營養(yǎng)門診協(xié)同管理，而減少了孕產(chǎn)期并發(fā)癥有關(guān)[6]。

調(diào)查組不同空腹血糖值者GDM發(fā)生、新生兒出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而剖宮產(chǎn)發(fā)生、孕期體質(zhì)量增長差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；孕期營養(yǎng)管理與否對孕期體質(zhì)量增重有明顯影響，而對GDM、剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生以及新生兒出生體質(zhì)量無明顯影響。其原因與本地區(qū)對GDM孕婦的規(guī)范管理有關(guān)外，還可能通過營養(yǎng)指導與健康宣教后，孕婦主觀思想上重視，主動管理與孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理相結(jié)合，避免了體質(zhì)量增加過快與巨大兒的發(fā)生。

車榮華等[7]研究認為，空腹血糖水平的升高對GDM的發(fā)生有預測意義，若在妊娠早期遺漏了對FPG的篩查，則不能更好地控制血糖，將導致孕中期血糖升高，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險也會增加。GDM的不良妊娠結(jié)局與血糖水平密切相關(guān)，即使妊娠婦女的血糖水平在正常范圍，隨著其血糖水平的升高，不良妊娠結(jié)局增加。在妊娠早期把可能導致母兒不良預后的高風險人群篩查出來是妊娠早期FPG檢查的一個重要任務(wù)。盡早干預，通過飲食、藥物和運動指導，降低發(fā)生不良母兒預后的風險[8]；鄧桂珍等[9]研究認為部分不良的母兒預后仍與妊娠早期的高FPG水平有密切關(guān)系，并提高了孕婦的剖宮產(chǎn)率。

因此，對于孕24周前空腹血糖值5.1～7.0mmol/L臨界值孕婦，需加強專業(yè)的營養(yǎng)指導與定期的血糖監(jiān)測；由孕婦與產(chǎn)科醫(yī)生共同進行體質(zhì)量增長管理，定期由營養(yǎng)門診醫(yī)生分析原因，制訂合理膳食運動方案；同時對發(fā)生GDM孕婦要進行定點規(guī)范的專病管理以減少孕期并發(fā)癥的發(fā)生，促進胎兒出生體質(zhì)量在適宜范圍，減少母嬰孕期并發(fā)癥[10]。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，7（6）：447-498.

［2］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會,妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，55（6）：426-428.

［3］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：116.

［4］蔡東聯(lián).實用營養(yǎng)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：9-11.

［5］楊慧霞.妊娠期合理體重增長的推薦［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2010，13（2）：151.

［6］趙娟利，朱仁祝，史敏爾，等.262例妊娠期糖代謝異常病例的發(fā)病相關(guān)因素分析［J］.疾病監(jiān)測，2012，27（4）：30-305.

［7］車榮華，黃亞絹.妊娠6—24周空腹血糖預測妊娠期糖尿病的意義［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2013，33（4）：471-475.

［8］車榮華，黃亞絹.妊娠期糖尿病空腹血糖篩查的意義及其對妊娠結(jié)局的影響［J］.婦產(chǎn)科學雜志，2012，39（4）：376-379.

［9］鄧桂珍，陳海英，金鎮(zhèn)，等.FPG水平與妊娠期糖尿病的相關(guān)性分析［J］.中國醫(yī)藥導刊，2013，15（7）：1110.

［10］楊延冬，楊慧霞.孕期體重管理和預后［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：85-87.

（收稿：2014-12-27 修回：2015-02-16）

浙江省余姚市科技局醫(yī)療衛(wèi)生科技基金項目（No.2012Y12）

1浙江省余姚市婦幼保健所婦女保健科（余姚 315400）；2浙江省余姚市馬渚中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科（余姚 315400）

趙娟利，Tel：62753681，E-mail：467256579@qq.com