張曉嵐 石麒麟 崔 戈

假肌源性血管內(nèi)皮瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張曉嵐 石麒麟 崔 戈

假肌源性血管內(nèi)皮瘤；上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；免疫組織化學(xué)；FLI1；CD31

假肌源性血管瘤內(nèi)皮瘤（pseudomyogenic hemangioendothelioma，PH）由Hornick等[1]2011年提出，好發(fā)于青年男性的四肢，尤以下肢多見，可累及軟組織淺部或深部，20%累及骨，腫瘤具有上皮樣肉瘤和上皮樣血管內(nèi)皮瘤的部分特點(diǎn)，2013年WHO軟組織分類將PH列為中間型血管腫瘤的新類型[2]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約60例，因臨床及組織學(xué)形態(tài)與上皮樣肉瘤（epitheioiol sarcoma，ES）相似而易誤診為上皮樣肉瘤。現(xiàn)報(bào)道1例，結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)及免疫表型，探討診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，49歲，左足多發(fā)性腫塊伴酸痛，足底麻木5個(gè)月余，活動(dòng)后加重，休息后不緩解。3個(gè)月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷足背腫塊，切除腫塊2個(gè)，未作病理檢查。術(shù)后左足酸痛、足底麻木癥狀未改善，術(shù)后2個(gè)月原切口腫塊復(fù)發(fā)。體檢：左足背、左足外側(cè)緣、第三趾腹多發(fā)性腫塊，直徑0.5～3.0cm，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差。CT：左腓骨下端、跟骨、距骨、舟骨及第1、2楔狀骨見小結(jié)節(jié)狀、片狀密度減低影，呈蟲噬樣改變（封三圖1）。取活檢。

1.2 方 法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定12h，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡染色檢查，免疫組化采用Euvision兩步法，所用抗體均取自福州邁新公司。

2 結(jié) 果

2.1 巨 檢 碎組織一堆1.5×1.0×1.0cm，灰褐色，含少量骨組織。

2.2 鏡 檢 腫瘤組織由呈片狀、巢狀增生的卵圓形、梭形或圓形上皮樣細(xì)胞組成（封三圖2），部分區(qū)束狀、交織狀排列，上皮樣細(xì)胞與梭形細(xì)胞區(qū)相互移行過渡，累及皮下軟組織，并在骨小梁間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞散在浸潤(rùn)，部分區(qū)可見出血區(qū)，無(wú)血管腔隙形成，部分區(qū)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡形成。部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，似橫紋肌母細(xì)胞（封三圖3）。核染色質(zhì)空泡狀，可見核仁。瘤細(xì)胞有輕-中度異型性，核分裂象3/50HPF。免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)CD31，F(xiàn)Li1，CK灶性（+），其中CD31呈線性胞膜（+）（封三圖4），陰性表達(dá)：CD34、Des、SMA、S-100、MyoD1、CD68。

2.3 診 斷 “左足”假肌源性血管內(nèi)皮瘤（上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤）（PH/ESHE）。

2.4 隨 訪 患者活檢后行局部擴(kuò)大切除，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

3 討論

PH由Hornick和Fletcher[1]于2011年報(bào)道，因瘤細(xì)胞的胞質(zhì)呈亮嗜伊紅色，形態(tài)上類似橫紋肌母細(xì)胞而被命名為假肌源性（pseudomyogenic）。PH無(wú)論是在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)還是免疫學(xué)表型上均與Billings等[3]于2003年報(bào)道的上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma，ESHE）十分相似，并認(rèn)為兩者可能為同一種腫瘤。2013版WHO軟組織分類將PH列為中間型血管腫瘤的新類型[2]。

PH多發(fā)生于青年男性[4]，好發(fā)于四肢，其中半數(shù)以上位于下肢。2011年Hornick等報(bào)道了50例，發(fā)生于下肢（54%）、上肢（24%）、軀干（18%）或頭頸部（4%），其中男性41例，女性9例，年齡14～80歲，平均37歲，常為多中心性，主要累及真皮皮下組織，約半數(shù)在肌內(nèi)，極少數(shù)病例可發(fā)生于骨內(nèi)[5]，表現(xiàn)為融骨性病變，約2/3病例表現(xiàn)為多灶性或多中心性。在病程中可有新發(fā)病灶出現(xiàn)，術(shù)后可局部復(fù)發(fā)，其中一些為新發(fā)病灶。極少數(shù)病例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[1]，屬中間型偶有轉(zhuǎn)移型。自2003年Billings[3]等報(bào)道7例分別位于頭皮、胸壁、腕部、前臂、大腿、膝部、腓腸肌的ESHE后，目前全球共報(bào)道約60例。國(guó)內(nèi)蔡俊娜等[6]2011年報(bào)道3例ESHE，2012年又報(bào)道1例發(fā)生于下肢長(zhǎng)骨的原發(fā)性PH，并進(jìn)行了臨床病理分析[5]；2013年李百周等[7]報(bào)道了1例31歲女性發(fā)生于左足小趾的ESHE，根據(jù)2013年版WHO軟組織分類，PH與ESHE可認(rèn)為是同一種腫瘤。本例患者表現(xiàn)為左足的多發(fā)性腫塊伴酸痛，足底麻木5個(gè)月余，術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)為融骨性破壞，臨床表現(xiàn)與光鏡、免疫酶標(biāo)均與文獻(xiàn)報(bào)道相類似。

PH組織學(xué)形態(tài)與其他類型的血管內(nèi)皮瘤不同，可并具上皮樣肉瘤和上皮樣血管內(nèi)皮瘤的部分形態(tài)，而ESHE是一種形態(tài)上類似于上皮樣肉瘤的血管內(nèi)皮瘤，故認(rèn)為PH與ESHE為同一種腫瘤。所有病變均有浸潤(rùn)性邊界。低倍鏡下腫瘤多呈界限不清的結(jié)節(jié)狀或旋渦狀，部分病例結(jié)節(jié)中央有散在小灶壞死灶[1]，腫瘤細(xì)胞排列成束狀、片狀或旋渦狀，由肥胖的梭形細(xì)胞組成，伴有空泡狀核和較為明顯的核仁，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，有些似橫紋肌母細(xì)胞樣外觀，少數(shù)細(xì)胞呈上皮樣；多數(shù)細(xì)胞有細(xì)胞核的非典型性及局灶的多形性，核分裂象平均1個(gè)/10HPF（范圍1～10個(gè)）[1]。大部分腫瘤組織中具有明顯的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)病例可表現(xiàn)為脈管浸潤(rùn)[1]。免疫組化：FLi-1彌漫（+），SMA局灶（+），CK（AE1/AE3）局灶（+），CD31特異性及敏感性最佳，呈線性胞膜陽(yáng)性[2]，一般不表達(dá)CD34，也不表達(dá)des、S-100。有隨訪31例，隨訪時(shí)間9個(gè)月～17年（平均4年），18例（58%）局部復(fù)發(fā)，1例局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為原發(fā)腫瘤切除后16年發(fā)生彌散性轉(zhuǎn)移[1]。

PH發(fā)病極罕見，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，組織學(xué)形態(tài)易與上皮樣肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、肌源性腫瘤等相混淆。①上皮樣肉瘤：因上皮樣肉瘤更具侵襲性，兩者鑒別尤為重要。上皮樣肉瘤上皮樣肉瘤是來(lái)源不明的間葉肉瘤，預(yù)后不良，常呈結(jié)節(jié)狀排列，結(jié)節(jié)中央?？梢妷乃?，呈肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)更多的上皮性標(biāo)記，如CK8、CK19和EMA，且可表達(dá)CD34，而PH不表達(dá)CD34，CD31線性胞膜陽(yáng)性。②上皮樣血管內(nèi)皮瘤：是一種少見的血管來(lái)源的惡性腫瘤，可發(fā)生于軟組織、肺、腹膜、淋巴結(jié)、肝等部位，罕見發(fā)生于骨。骨的上皮樣血管內(nèi)皮瘤臨床表現(xiàn)為局部疼痛，病程長(zhǎng)短不一，可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病變以多中心性居多，X線下為無(wú)特征性的融骨性病變，與PH相似，鏡下上皮樣瘤細(xì)胞呈條索狀或巢團(tuán)狀分布于粘液樣或透明變性的間質(zhì)中，形成不同發(fā)育階段的血管，可見單細(xì)胞血管腔。免疫組化表達(dá)CD34、CD31、F8因子、Vim和廣譜CK。而PH形態(tài)學(xué)類似于上皮樣肉瘤及血管內(nèi)皮瘤部分形態(tài)，免疫組化不表達(dá)CD34。③由于PH部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，似橫紋肌母細(xì)胞，易于與肌源性腫瘤如橫紋肌肉瘤混淆，橫紋肌肉瘤一般具有梭形細(xì)胞肉瘤形態(tài)學(xué)特征，異型性更明顯，常見壞死，核分裂多見，無(wú)明顯上皮樣細(xì)胞及血管內(nèi)皮瘤樣結(jié)構(gòu)，免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)記，不表達(dá)CD31、FLi-1及CK。

綜上所述，PH是一種少見的中間型血管腫瘤，相對(duì)惰性生長(zhǎng)，很少出現(xiàn)內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有局部復(fù)發(fā)和區(qū)域軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，有些病例確診時(shí)即為多發(fā)，建議行局部廣泛切除或根治性截肢術(shù)，并作長(zhǎng)期密切隨訪。因其組織學(xué)及生物學(xué)行為與ES-HE相似，故可認(rèn)為是同一種腫瘤。本例患者活檢后行局部擴(kuò)大切除，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

［1］Hornick JL，F(xiàn)letcher CD.Pseudomyogenic hemangioendothelioma：a distinctive，often multicentric tumor with indolentbehaveior［J］.Am JSurg Pathol，2011，35（2）：190-201.

［2］王堅(jiān)，朱雄增.2013版WHO軟組織腫瘤新分類解讀［J］.中華病理學(xué)雜志，2013，42（6）：363-365.

［3］Billings SD，F(xiàn)olpe AL，Weiss SW.Epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma［J］.Am J Pathol，2003，27（1）：48-57.

［4］Billings SD，F(xiàn)olpe Al，Weiss SW，Eipithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma（pseudomyogenic hemangioendothelima）［J］.Am JSurg Pathol，2011，35（7）：1088-1089.

［5］Sheng WQ，Wang J.Primary pseudomyogenic haemangioendothelima of bone［J］.Histyathology，2012，61（6）：1219-1224.

［6］蔡俊娜，彭芳，李麗香，等.上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理觀察.中華病理學(xué)雜志，2011，40（1）：27-31.

［7］李百周，陳琴，王平.足趾疼痛-骨內(nèi)腫塊-上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（44）：3561-3562.

（收稿：2014-08-08 修回：2014-09-15）

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