麥洪珍 楊智 宋曉東 蔡春葵 路希維

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·論著·

肺結(jié)核患者血清視黃醇和視黃醇結(jié)合蛋白4水平變化的研究

麥洪珍 楊智 宋曉東 蔡春葵 路希維

結(jié)核, 肺/血液； 維生素A； 視黃醇結(jié)合蛋白質(zhì)類

近年來，肺結(jié)核的發(fā)病率逐年升高，尤其耐藥肺結(jié)核患者逐年增加，發(fā)病原因主要與不規(guī)律抗結(jié)核治療、個體依從性差等有關，但營養(yǎng)因素在結(jié)核病發(fā)病過程中的作用亦不容忽視。肺結(jié)核患者大多合并營養(yǎng)不良，尤其是視黃醇(維生素A)的缺乏對肺部影響較大。視黃醇是肺臟發(fā)育和肺泡形成的重要因子，它的缺乏可以導致動物肺氣腫[1]，也有研究表明視黃醇缺乏可促進肺結(jié)核的發(fā)展[2]。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol-binding protein-4，RBP4)是體內(nèi)負責結(jié)合并轉(zhuǎn)運視黃醇的一種血漿轉(zhuǎn)運蛋白，它在血液中的變化可能影響視黃醇的含量。然而肺結(jié)核患者，尤其是耐藥肺結(jié)核患者血清視黃醇和RBP4水平變化及影響因素尚不清楚。為此，筆者通過測定肺結(jié)核患者(包括耐藥肺結(jié)核與非耐藥肺結(jié)核患者)與正常對照者血清視黃醇和RBP4水平，分析它們的影響因素。

資料和方法

一、 資料來源與方法

1.研究對象來源和分組：收集2011年7月至2013年8月大連市結(jié)核病醫(yī)院住院及門診隨診肺結(jié)核(繼發(fā)性肺結(jié)核)患者(280例)作為患者組，依據(jù)痰抗酸桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)測定結(jié)果，分為非耐藥結(jié)核病組(簡稱“非耐藥組”)152例和耐藥結(jié)核病組(簡稱“耐藥組”)128例。并按照營養(yǎng)不良的評定標準，將兩組再分為營養(yǎng)正常組[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥18.5 kg/m2]和營養(yǎng)不良組(BMI<18.5 kg/m2)兩亞組。收集同期我院門診健康體檢者120名為對照組。要求各組間研究對象年齡、性別、社會經(jīng)濟條件等相匹配。健康對照組(簡稱“對照組”)具體選擇與患者組相對應，根據(jù)性別、年齡、居住城市或農(nóng)村、工薪等情況納入相對應的對照組研究對象。要求對照組排除合并腫瘤、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(簡稱“甲亢”)及心、腦、肝、腎、胃腸等其他疾病。

2.各組患者基本情況：(1)非耐藥組：2011年7月至2013年8月我院門診隨訪及住院的非耐藥肺結(jié)核患者152例，男102例，女50例，平均年齡(56±8.0)歲(年齡范圍29～82歲)。再分為兩亞組：其中營養(yǎng)正常組(簡稱“非耐藥正常組”)81例，男52例，女29例，平均年齡(57±8.0)歲(年齡范圍31～81歲)；營養(yǎng)不良組(簡稱“非耐藥不良組”)71例，男50例，女21例，平均年齡(55±8.0)歲(年齡范圍29～82歲)。(2)耐藥組：2011年7 月至2013年8月我院門診隨訪及住院的耐藥肺結(jié)核患者128例，男83例，女45例，平均年齡(53±6.0)歲(年齡范圍24～86歲)。再分為兩亞組：其中營養(yǎng)正常組(簡稱“耐藥正常組”)52例，男36例，女16例，平均年齡(54±6.0)歲(年齡范圍25～81歲)；營養(yǎng)不良組(簡稱“耐藥不良組”)76例，男47例，女29例，平均年齡(52±6.0)歲(年齡范圍24～86歲)。(3)對照組：選擇同期健康體檢正常者120名，男80名，女40名，平均年齡(50±8.0)歲(年齡范圍26～74歲)，BMI均>18.5 kg/m2。各組以及亞組間年齡、性別構(gòu)成比經(jīng)方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1，2)。采用χ2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。

3.患者組診斷及排除標準：(1)診斷標準：所有患者的診斷均符合2011年中華醫(yī)學會制定的肺結(jié)核診斷標準[3]；(2)排除標準：排除合并腫瘤、高血壓病、糖尿病、甲亢及心、腦、肝、腎、胃腸等消耗性和代謝性疾??；除外重復門診就診及住院患者(是指同一患者多次門診復查或住院治療，只能選擇1次作為患者組研究個體)；除外繼發(fā)性肺結(jié)核以外其他分類的結(jié)核病患者或繼發(fā)性肺結(jié)核同時合并其他分類的結(jié)核病患者。所有研究對象均未接受過糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持治療。要求所有研究對象均同意合作并簽署知情同意書，并已通過本院倫理學委員會的批準。

二、檢驗器材及試劑

Waters2695型高效液相色譜儀、Waters2487型紫外檢測器、745B數(shù)據(jù)處理機均為美國安捷倫公司生產(chǎn)。超聲波振蕩清洗器、低速離心機購自上海精密儀器儀表有限公司。維生素A標準品(美國，批號：R7632)、維生素A醋酸酯標準品購自美國Sigma公司。甲醇(色譜醇)、無水乙醇、乙腈、正已烷、雙蒸水均購自東莞市厚街普科儀器設備經(jīng)營部。色譜柱為Sigma公司的Discovery RP-C18(4.6 mm×150 mm，5 μm)分析柱。人RBP4ELISA試劑盒購自北京義翹神州生物技術有限公司。

表1 各組及亞組間不同性別情況比較

注a:對照組單位為“名”

表2 各組及亞組間不同年齡情況比較

注a:對照組單位為“名”

三、檢驗方法

1.人體營養(yǎng)參數(shù)測定：清晨空腹便后測身高(m)和體質(zhì)量(kg)，并計算BMI。BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)；三頭肌皮褶厚度(TSF)(cm)測定：取非優(yōu)勢側(cè)上臂肩峰與尺骨鷹嘴的中點，用手指捏起3 cm長的皮膚，用皮脂測量儀測皮脂厚度，重復3次，取平均值。上臂圍(MAC)(cm)測定：取右上臂中點用軟尺環(huán)繞測定其周徑，重復3次，取平均值。上臂肌圍(MAMC)=MAC平均值-3.14×TSF。

2.肺功能測定：所有受試者均于采血前一日上午9:00—11:00用肺功能儀(Chest-25F型，日本)進行肺功能測定。主要測定指標為第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值的百分比(FEV1%)和FEV1/FVC。每人測3次，至少2次FEV1誤差小于5%。

3.血清樣本采集：清晨8:00—10:00 空腹狀態(tài)下采肘靜脈血3 ml，置于含肝素試管中，立即避光，1 h內(nèi)離心；離心半徑17.5 cm，2000 r/min，離心15 min；分離上清于離心管中，置于-70 ℃冰箱中避光保存。另送檢驗科一份測血清白蛋白等含量。

4.RBP4蛋白含量的測定：用ELISA檢測，標本處理、測定步驟及含量計算均按試劑盒說明書的操作規(guī)程進行。

5.視黃醇含量的測定：采用高效液相色譜法(HPLC)測定血清視黃醇水平。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、血清視黃醇和RBP4蛋白含量的變化

耐藥組(q值分別為12.35和10.66)、非耐藥組(q值分別為3.86和3.36)血清視黃醇及RBP4水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01或<0.05)(表3)；耐藥組血清視黃醇及RBP4水平亦明顯低于非耐藥組(q值分別為3.25和3.12)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 三組血清視黃醇及RBP4濃度比較

注a：與非耐藥組比較，q值分別為3.25和3.12，P值均<0.05；與對照組比較，q值分別為12.35和10.66，P值均<0.01；b：與對照組比較，q值分別為3.86和3.36，P值均<0.05(SNK-q檢驗)

二、肺結(jié)核患者血清視黃醇、RBP4含量影響因素分析

肺結(jié)核患者各亞組間年齡、BMI、MAMC、吸煙年包數(shù)、FEV1、FVC、病程、療程、血清白蛋白、血清視黃醇、RBP4等因素平均值見表4。分別以肺結(jié)核患者(耐藥及非耐藥均包括)血清視黃醇、RBP4為應變量，以年齡、BMI、MAMC、吸煙年包數(shù)、FEV1、FVC、病程、療程、血清白蛋白等為自變量進行多元逐步回歸分析表明：只有BMI是血清視黃醇和RBP4的獨立影響因素(表5，6)。且相關因素分析顯示：肺結(jié)核患者血清視黃醇和RBP4水平均與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)呈顯著正相關(R值分別為0.395和0.298，P值均<0.05)(表5，6)。

三、營養(yǎng)正常時三亞組血清視黃醇及RBP4蛋白含量水平的變化

上述結(jié)果顯示，BMI是血清視黃醇和RBP4的主要影響因素。為此，需要排除BMI的影響，分析營養(yǎng)正常情況下(各亞組BMI均≥18.5 kg/m2)，各亞組間血清視黃醇和RBP4的水平變化(表7)。結(jié)果顯示：耐藥正常組(q值分別為11.48和10.34)、非耐藥正常組(q值分別為3.51和3.29)血清視黃醇及RBP4水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(分別為P值均<0.01、P值均<0.05)(表7)；耐藥正常組血清視黃醇及RBP4水平亦明顯低于非耐藥正常組(q值分別為3.11和3.07)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表7)。

表4 各組肺結(jié)核患者血清視黃醇、RBP4含量影響因素平均值

表5 肺結(jié)核患者血清視黃醇影響因素多元逐步回歸分析

表6 肺結(jié)核患者血清RBP4影響因素多元逐步回歸分析

表7 營養(yǎng)正常狀態(tài)下3個亞組血清視黃醇及RBP4濃度比較

注a：與非耐藥正常組比較，q值分別為3.11和3.07,P值均<0.05；與對照組比較，q值分別為11.48和10.34,P值均<0.01；b：與對照組比較，q值分別為3.51和3.29,P值均<0.05(SNK-q檢驗)

討 論

肺結(jié)核是一種與營養(yǎng)不良有關的疾病[4]，肺結(jié)核患者大多合并營養(yǎng)不良，尤其是視黃醇的缺乏對肺部影響較大。視黃醇是一種有效的抗氧化劑，可保護機體免受氧化物的損傷；調(diào)節(jié)肺的形態(tài)發(fā)生和細胞分化；通過減少中性粒細胞產(chǎn)生超氧化物及溶酶體的釋放，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為白三烯B4而具有抗感染作用；維持氣管上皮細胞和肺泡的完整性，抑制TNF-α引起的肺泡上皮損傷；可提高兒童的免疫功能，增強呼吸道的抗感染能力；視黃醇的活性代謝產(chǎn)物維A酸(RA)可促進肺泡的修復，還可通過細胞核RA受體γ誘導彈性蛋白的轉(zhuǎn)錄來增強其合成，抑制人類白細胞彈性蛋白酶的活性而阻止彈性蛋白的降解，抑制肺氣腫的發(fā)生。RBP4是血液中視黃醇的主要轉(zhuǎn)運蛋白，人體血液中存在著RBP4的特異性受體STRA6，它是一種多次(11次)跨膜蛋白，是機體對視黃醇攝取、利用的分子機制。RBP4不僅參與視黃醇的轉(zhuǎn)運，其分泌也嚴格受機體視黃醇含量的影響，視黃醇的缺乏可改變血液中RBP4含量并抑制肝臟分泌RBP4。

由本次研究發(fā)現(xiàn)：肺結(jié)核患者血清視黃醇和RBP4均明顯降低，與相關報道結(jié)論一致[5-6]。肺結(jié)核患者體內(nèi)存在著嚴重的氧化抗氧化失衡。視黃醇可以促進機體抗氧化酶活性，消除體內(nèi)的氧自由基。當結(jié)核分枝桿菌進入肺組織后，肺組織和血液出現(xiàn)炎癥反應，巨噬細胞和其他吞噬細胞等炎癥細胞可釋放出大量的氧自由基、羥自由基以及單線態(tài)氧、過氧化氫等活性氧簇(ROS)，通過一系列氧化及過氧化反應，損傷細胞功能并使抗氧化劑和抗氧化酶失活及產(chǎn)生大量脂質(zhì)過氧化物,造成患者體內(nèi)視黃醇等抗氧化劑含量降低。另一方面由于肺結(jié)核患者因經(jīng)常發(fā)熱、消耗等原因?qū)е率秤陆?，從食物中攝入的視黃醇、RBP4含量相應減少，而這些抗氧化維生素是人體本身無法合成的，這就必然導致他們體內(nèi)的抗氧化劑含量降低。

竇永等[7]發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者體內(nèi)的抗氧化維生素的含量明顯低于正常人群，且肺結(jié)核患者病情越嚴重，其自身營養(yǎng)狀況就越差。本次研究結(jié)果與其相一致，耐藥結(jié)核病患者較非耐藥結(jié)核病患者血清視黃醇和RBP4含量降低更顯著。由于隨著患者病情加劇，導致攝入的營養(yǎng)素(如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)) 不足并且自身營養(yǎng)素合成減少，引起骨骼肌萎縮和機體負氮平衡，出現(xiàn)低蛋白血癥及低脂血癥，最終引起營養(yǎng)不良。肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良也會導致肺結(jié)核的遷延不愈，尤其耐藥肺結(jié)核患者，結(jié)核病長期處于活動狀態(tài)，加之長期應用多種抗結(jié)核藥物，多伴發(fā)胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等表現(xiàn)，使肺結(jié)核患者全身營養(yǎng)狀況明顯下降，導致機體免疫功能減弱、組織修復能力降低，機體處于惡性循環(huán)狀態(tài)，嚴重影響肺結(jié)核患者的治療效果，使病灶修復能力下降。兩個方面相互作用，最終會導致肺結(jié)核患者體質(zhì)量下降、血脂及蛋白水平和抗氧化酶水平的降低?；顒有苑谓Y(jié)核患者的抗氧化能力低于正常對照人群，耐藥結(jié)核病患者長期處于活動性肺結(jié)核狀態(tài)，與本研究發(fā)現(xiàn)耐藥肺結(jié)核患者血清視黃醇明顯降低相一致。

崔文玉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與健康人比較，肺結(jié)核患者BMI、血清白蛋白等含量均明顯降低，尤其是復治肺結(jié)核患者，降低更加明顯。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者BMI下降顯著，耐藥結(jié)核病患者更明顯，與其研究相一致，但血清白蛋白含量變化較健康者無明顯差異。考慮與耐藥結(jié)核病長期處于活動狀態(tài)、胃腸道反應明顯、營養(yǎng)消耗嚴重等有關?；颊郀I養(yǎng)狀況越差，BMI越低，視黃醇及RBP4下降越明顯。Ballew等[9]對美國兒童進行第三次全國健康與營養(yǎng)狀況篩查，發(fā)現(xiàn)BMI與血清視黃醇值之間呈正相關。而劉向群[10]研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者血清視黃醇缺乏較健康人差異不顯著，視黃醇除了能夠提高機體免疫功能而影響結(jié)核病發(fā)生外，還具有體外直接抑制結(jié)核分枝桿菌生長的功能。國外Greenstein等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)視黃醇可抑制結(jié)核分枝桿菌的生長。本研究中排除營養(yǎng)因素影響，即BMI正常組肺結(jié)核患者血清視黃醇和RBP4水平亦明顯降低，且耐藥結(jié)核組降低更顯著。提示肺結(jié)核患者血清視黃醇和RBP4水平的降低并非均由營養(yǎng)不良引起，其實際意義有待進一步探討。

目前全球抗結(jié)核藥物研制、開發(fā)較為困難及藥物更新周期十分緩慢，不能提供足夠多的新型抗結(jié)核藥物供臨床使用，耐藥結(jié)核病治療面臨困境，為此需不斷探索新的治療手段，以提高結(jié)核病的治愈率。近年研究表明肺結(jié)核患者血清中視黃醇及RBP4缺乏，補充視黃醇和RBP4后可提高抗結(jié)核治療效果[12-13]。視黃醇可提高機體免疫功能，還具有體外直接抑制結(jié)核分枝桿菌生長的功能。提示在肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持治療過程中應注意補充維生素，尤其是視黃醇。視黃醇與肺結(jié)核之間關系有待進一步深入研究。

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(本文編輯：范永德)

Study on levels of serum retinol and retinol-binding protein-4 in patients with pulmonary tuberculosis

MAI Hong-zhen, YANG Zhi, SONG Xiao-dong, CAI Chun-kui, LU Xi-wei.

Department of Medicine, Dalian Tuberculosis Hospital, Dalian 116033， China

SONG Xiao-dong, Email: xiaodongdong63@gmail.com

Tuberculosis, pulmonary/Blood； Vitamin A； Retinol-binding proteins

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.003

大連市衛(wèi)生局科研基金項目(20110729)

116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科

宋曉東，Email： xiaodongdong63@gmail.com

2014-10-23)