徐 凌，艾星浩，顧康生

胸腺癌來源于胸腺上皮細胞，是生物學(xué)特性及預(yù)后完全有別于胸腺瘤的一類疾病，其發(fā)病率低，僅占原發(fā)縱隔腫瘤的2.7%［1］;臨床少見，治療模式的爭議較多，關(guān)于此類疾病的臨床研究不多，治療經(jīng)驗有限。該文通過回顧性分析71例胸腺癌患者診療情況，旨在進一步了解胸腺癌的臨床特點及影響胸腺癌的預(yù)后因素。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 符合下列標(biāo)準(zhǔn)納入研究:① 所有患者行手術(shù)治療，包括完全切除、不完全切除;② 術(shù)后均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為胸腺癌;③所有入組患者按照WHO(2004)組織學(xué)分型重新分類;④ 所有入組患者按照Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)進行重新分期;⑤ 有完整的臨床資料及隨訪資料;⑥既往無其他惡性腫瘤史。

1.2 病例資料 收集2000年1月～2011年12月間在上海市胸科醫(yī)院接受外科治療的有病理學(xué)證據(jù)的71例胸腺癌患者的病歷資料，其中男38例，女33例，年齡15～80歲，中位年齡54歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為咳嗽、胸痛42例，重癥肌無力3例，體檢21例，上腔靜脈壓迫癥3例，其他2例。

1.3 臨床分期 所有患者術(shù)后病理經(jīng)Masaoka分期［2］標(biāo)準(zhǔn)進行分期，Ⅰ期:大體包膜完整，鏡下無包膜浸潤;Ⅱ期:大體有周圍脂肪或胸膜侵犯，或鏡下包膜浸潤;Ⅲ期:侵犯臨近器官(心包、大血管、肺);IVA期:胸膜或心包播散;IVB期:淋巴或血道轉(zhuǎn)移。該組患者Ⅱ期7例，Ⅲ期33例，Ⅳ期31例。

1.4 組織學(xué)病理分型 所有患者的病理診斷經(jīng)由上海胸科醫(yī)院病理科醫(yī)師復(fù)核，組織學(xué)分型按照WHO(2004)標(biāo)準(zhǔn)［3］確定為胸腺癌。其中鱗癌49例(69.0%)，腺癌 7例(9.9%)，小細胞癌 7例(9.9%)，腺鱗癌3例(4.2%)，類癌5例(7.0%)。低分化癌 21例(29.6%)，分化好的 50例(70.4%)。

1.5 治療方式 71患者均行手術(shù)治療，其中完整切除25例，部分切除46例，全組患者無手術(shù)相關(guān)死亡。3例重癥肌無力患者術(shù)前均接受藥物治療;術(shù)中所切除腫瘤最大徑3.5～17.0 cm，其中≥8 cm的41例，＜8 cm的30例;術(shù)前行放化療9例，術(shù)后放療37例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，全組患者隨訪率100%，相關(guān)數(shù)據(jù)均通過電話隨訪獲得，隨訪時間至死亡或本研究結(jié)束，評價指標(biāo)為總生存。單因素預(yù)后分析采用Kaplan-Meier法計算，組間生存率差異采用Log-rank法檢驗，采用Cox回歸比例風(fēng)險模型進行多因素預(yù)后分析。

2 結(jié)果

2.1 生存結(jié)果 本研究共入組71例患者，生存時間從手術(shù)時間開始計算，中位生存期57.2個月，總體5年生存率47.9%。根據(jù)Masaoka分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分別為57.1%、69.7%、29.0%;完整切除的5年生存率為68%，部分手術(shù)的5年生存率為36.9%;腫塊最大徑≥8 cm的5年生存率為53.6%，腫塊最大徑＜8的5年生存率為40%。

2.2 生存期與手術(shù)方式的關(guān)系 本研究中，25例患者接受完整切除手術(shù)，46例患者接受部分切除，完整切除的5年生存率為68%，部分切除的5年生存率為36.9%，兩組生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)，提示可接受根治性手術(shù)的患者預(yù)后較好。兩組間生存曲線見圖1A。

2.3 腫瘤最大徑與生存期的關(guān)系 71例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中切除腫瘤最大徑3.5～17 cm，其中≥8 cm的41例，＜8 cm的30例，腫塊最大徑≥8 cm的5年生存率為53.6%，腫塊最大徑＜8 cm的5年生存率為40%，兩組數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)，提示腫瘤大小為預(yù)后影響因素，生存曲線見圖1B。

2.4 Masaoka分期與生存期的關(guān)系 71例患者中，按Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期，其中Ⅱ期7例，Ⅲ期32例，Ⅳ期32例，5年生存率分別為57.1%、69.7%、29.0%，各期別生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，生存曲線見圖1C。

2.5 WHO分型與生存期的關(guān)系 將兩種分類分別做單因素分析，提示分化好壞不是預(yù)后影響因素，但具體病理類型之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)，提示患者的病理類型是影響預(yù)后的因素之一。生存曲線見圖1D。

2.6 多因素分析分析影響胸腺癌預(yù)后的因素 將單因素分析具有顯著性差異的變量:手術(shù)方式、Mssaoka分型、WHO分型、腫瘤大小等因素建立COX回歸模型，進行多因素分析，顯示完整切除和腫塊最大徑是否＞8 cm是胸腺癌患者的預(yù)后影響因素。見表1。

表1 71例胸腺癌患者多變量Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

原發(fā)性胸腺癌是侵襲性較高的胸腺上皮惡性腫瘤，臨床少見，國外文獻［4］報道胸腺癌發(fā)病率占胸腺上皮腫瘤的18%;胸腺癌臨床表現(xiàn)不典型，診斷時多為晚期，總體預(yù)后差。Ogawa et al［5］報道40例胸腺癌的治療結(jié)果，5、10年總生存率分別為38%、28%。姬巍 等［6］發(fā)現(xiàn)，初診時胸腺癌Ⅲ、Ⅳ期占99%，Ⅲ期5年生存率45%，而Ⅳ期僅為17%。而本研究中總的5年生存率為47.9%，原因可能與入組病例數(shù)較少有關(guān)。

關(guān)于胸腺癌病理類型對預(yù)后的影響國內(nèi)外并無大宗臨床研究，本研究中單因素分析提示分化程度對預(yù)后影響不大，但病理類型之間的生存存在顯著性差異，提示鱗癌及類癌預(yù)后好于其他分型。但本研究鱗癌數(shù)據(jù)較多，病理類型偏少且集中，數(shù)據(jù)分析結(jié)果意義不明確;胸腺癌臨床分期采用的是Masaoka 分期系統(tǒng)，Kondo et al［7］認為 Masaoka 分期無論對胸腺瘤還是胸腺癌都是明確的預(yù)后因素。本研究中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分別為57.1%、69.7%、29.0%，各期別生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究［8］表明Masaoka分期與胸腺癌的預(yù)后無關(guān)，而與腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。本研究中對腫瘤大小進行分析，其中≥8 cm 41例，＜8 cm 30例，單因素分析顯示腫瘤大小對預(yù)后有影響，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腫瘤直徑小的患者預(yù)后較好。

胸腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療模式尚未建立，新成立的國際胸腺惡性腫瘤小組(ITMIG)及相關(guān)學(xué)者推薦胸腺癌按照Masaoka分期的分期治療［9］:Ⅰ、Ⅱ期首選手術(shù)完全切除，Ⅲ、ⅣA期行完全切除或擴大切除，術(shù)后給予輔助治療;ⅣB期行全身系統(tǒng)性化療。吳開良等［10］回顧性總結(jié)30年間胸腺癌治療的經(jīng)驗和治療結(jié)果，認為綜合治療，特別是完全切除加術(shù)后放療，是其治療模式。

手術(shù)切除是根治性手段，早期發(fā)現(xiàn)和完全切除是提高胸腺癌生存率的可行途徑。但由于胸腺癌的惡性度高，侵襲性明顯，易侵犯心包、大血管及重要器官，切除率低，故對手術(shù)方式爭議較多，完全切除不能改善胸腺癌的生存，甚至更有研究［7］表明，不完全切除的胸腺癌患者對比不行手術(shù)只給予放化療的患者，5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究中，25例患者接受了根治性手術(shù)，46例患者接受姑息性手術(shù)，兩組生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示能夠完整切除的患者生存期較長。但本研究入組對象均為接受手術(shù)的患者，因而未能對非手術(shù)治療的胸腺癌患者的治療機預(yù)后做進一步分析，此思路可在以后的工作中加以補充和完善。

胸腺癌初診時晚期比例較大，完整切除機會不多，因此放化療成為其重要治療手段。對于胸腺癌，關(guān)于根治術(shù)后放療的必要性分歧較多，研究［5］表明對于根治術(shù)后的放療可以減少胸腺癌局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2014年胸腺瘤的NCCN指南中明確指出:無法手術(shù)切除(或是腫瘤在誘導(dǎo)化療后進展)或未完整切除的侵襲性胸腺瘤或胸腺癌患者應(yīng)當(dāng)給予放療，而對根治術(shù)后的放療未做規(guī)定。本組研究中71例全部接受手術(shù)治療，對術(shù)后放療的37例患者的分析得出是否行術(shù)后放療并差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述爭議還需要前瞻性隨機對照臨床實驗進一步加以研究及證實。

胸腺癌對藥物治療不敏感。多項研究［11－12］顯示，紫杉醇+卡鉑方案在胸腺癌的藥物治療中相對有效率高。ADOC方案因毒副反應(yīng)過大，因此盡管有接近的療效，臨床使用仍不作為推薦。近年NCCN指南推薦紫杉醇+卡鉑方案為胸腺癌化療的一線方案。

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