俸國洲 (廣東省東莞市企石醫(yī)院，廣東 東莞 523500)

腦出血是臨床最常見的腦血管意外，占全部腦卒中的20%～30%，其發(fā)生原因主要與高血壓、高血脂、糖尿病以及血管老化等腦血管病變有關(guān)，并具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年來國內(nèi)發(fā)展起來的一種清除顱內(nèi)血腫的微創(chuàng)手術(shù)，本文就對(duì)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在老年腦出血患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院在2012 年1 月～2014 年1 月收治的老年腦出血患者60 例，所有患者均為高血壓性腦出血，診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有患者均為首次發(fā)病，出血量≥30 ml，同時(shí)排除伴有凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重出血傾向、明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起的血腫者等患者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30 例患者，觀察組男20 例，女10 例，年齡60 ～82 歲，平均(70.2±4.3)歲，出血量35 ～70 ml，平均(56.7±11.2)ml，出血部位:基底節(jié)區(qū)出血24 例，腦室出血4 例，腦葉出血2 例;對(duì)照組男21 例，女9 例，年齡60 ～80 歲，平均(71.2±5.6)歲，出血量35 ～70 ml，平均(54.2±11.3)ml，出血部位:基底節(jié)區(qū)出血25 例，腦室出血3例，腦葉出血2 例。兩組患者在上述一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:給予內(nèi)科保守治療，包括降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫，調(diào)整血壓、抗感染以及給予神經(jīng)營養(yǎng)劑保證營養(yǎng)供給、維持水電解質(zhì)平衡，防治各種并發(fā)癥等。

1.2.2 觀察組:在常規(guī)內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，手術(shù)方法:根據(jù)血腫部位選擇合適臥位，采用局部麻醉，根據(jù)CT 掃描結(jié)果選擇穿刺平面和穿刺點(diǎn)，并根據(jù)患者的病情選擇長度合適的YL-1 型穿刺針，沿穿刺點(diǎn)方向鉆孔進(jìn)入，依次穿透顱骨、硬腦膜后至靶點(diǎn)后拔除針芯，擰上帽蓋，接5 ml注射器緩慢抽吸顱內(nèi)血腫，首次清除40%～60%的積血量，以防顱內(nèi)壓下降過快引起再出血，當(dāng)抽吸量至顱內(nèi)血腫30%時(shí)停止抽吸，插入針形血腫粉碎器以沖洗液沖洗血腫，待沖洗液顏色變淡后注入3 ～5 萬U 尿激酶夾閉2 ～4 h 后開放引流，2 ～3次/d，待血腫內(nèi)積血基本清除時(shí)即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo):對(duì)兩組患者治療前以及治療后第21 天應(yīng)用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表對(duì)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，分值0 ～45 分，得分越高說明缺損程度越嚴(yán)重，并計(jì)算減分率(=［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%)，作為臨床判定依據(jù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床治愈:病殘程度0 級(jí)，功能缺損評(píng)分減少100%～91%;顯著進(jìn)步:病殘程度1 ～3 級(jí)，功能缺損評(píng)分減少90%～46%;進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少45%～18%;無變化:功能缺損評(píng)分＜18%;惡化:功能缺損評(píng)分未減少或甚至增加;死亡。以前三項(xiàng)計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用軟件包SPSS15.0 處理資料，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和［n(%)］表示，并分別應(yīng)用t 和χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較:兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后第21 天兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯下降(P ＜0.05)，且組間比較，觀察組明顯小于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分

注:與同組治療前比較，①P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，②P ＜0.05

組別 治療前 治療后第21 d觀察組 34.5±6.3 16.5±6.3①②對(duì)照組 33.2±6.1 23.3±8.1①

2.2 總有效率比較:觀察組和對(duì)照組分別例患者達(dá)到總有效，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較(例)

3 討論

由高血壓導(dǎo)致的腦出血是老年腦出血最常見原因之一，并具有較高的致殘臨床和病死率，內(nèi)科保守治療對(duì)小量出血療效較好，但是對(duì)出血量較大患者保守治療不能發(fā)揮其良好的臨床效果［2］。腦出血后大量出血會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，超過顱腦代償能力可因發(fā)生腦疝而死亡，同時(shí)由于血腫占位效應(yīng)，血腫釋放出大量凝血酶、血紅蛋白以及多細(xì)胞因子等會(huì)導(dǎo)致腦水腫的方式，因此迅速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫具有重要意義［3］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在CT 引導(dǎo)下行微創(chuàng)穿刺術(shù)，穿刺本身對(duì)腦組織的損傷較小，且不會(huì)暴露腦組織，因此，可最大限度地降低患者的顱腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

由本研究結(jié)果可知，行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的觀察組其在治療21 d 時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯小于僅行保守治療的對(duì)照組(P ＜0.05)，究其原因主要是由于在微創(chuàng)原則下及時(shí)將血腫清除，消除了血腫顱內(nèi)占位小于，阻礙了可能導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的始動(dòng)因素，最大限度了保護(hù)了腦組織，從而使患者從中獲益［4］;同時(shí)從治療后的療效比較來看，觀察組總有效率明顯大于對(duì)照組(P ＜0.05)，且無一例死亡患者，說明及時(shí)顱內(nèi)清除術(shù)清除血腫可提高治療效果，并降低死亡率。同時(shí)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有操作簡單、方便快捷、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

但值得強(qiáng)調(diào)的是，顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，臨床有資料報(bào)道，腦出血24 h 內(nèi)行手術(shù)治療其療效明顯優(yōu)于24 h 后［5］，這主要是由于在出血24 h 后腦組織已經(jīng)開始發(fā)生變性、凋亡、死亡等病理改變，且腦水腫的范圍也會(huì)不斷擴(kuò)大，因而導(dǎo)致術(shù)后療效并不顯著;同時(shí)有資料指出，過早手術(shù)，即出血6 h 內(nèi)手術(shù)術(shù)后易發(fā)生再出血［6］，這主要是由于腦出血后6h 內(nèi)血腫尚處于不穩(wěn)定狀態(tài)，存在繼發(fā)出血的可能，因此易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生再出血而影響預(yù)后。因此綜合上述資料，對(duì)于腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量把握在術(shù)后6 ～24 h 內(nèi)行手術(shù)治療，以提高療效，改善患者預(yù)后，但是若患者出血量大，病情嚴(yán)重或已經(jīng)發(fā)生腦疝也經(jīng)盡快手術(shù)，而對(duì)于入院時(shí)間較晚，如入院時(shí)患者發(fā)病大于24 h 且CT 檢查血腫仍有明顯的占位效應(yīng)，也應(yīng)盡快手術(shù)［7-8］。

總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在老年腦出血的治療中療效顯著，可明顯降低患者神經(jīng)功能缺損程度，提高療效，同時(shí)具有高效、安全、方便的特點(diǎn)，在準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)上值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，29(16):382.

［2］ 黃文勝.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血與內(nèi)科保守治療對(duì)照分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26(5):609.

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