陳潔華，肖文娟，鄒燕芳，李曉春，熊 斌，吳建能 (粵北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 韶關(guān) 512026)

糖尿病并周圍神經(jīng)病變(DPN)和糖尿病視網(wǎng)膜病變均為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。在同一患者中可先后發(fā)生或同時(shí)發(fā)生，兩者發(fā)病機(jī)制均與高血糖，氧化應(yīng)激作用等因素密切相關(guān)。筆者用α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉昧己玫寞熜?，本研究旨在觀察治療后對視誘發(fā)電位影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012 年1 月～2013 年12 月住院治療的DPN患者80 例，男45 例，女35 例，平均(53.7±1.3)歲，DM 病程(9.6±3.1)年，合并周圍神經(jīng)病變(3.8±1.3)年，伴視力模糊44 例，空腹血糖(10.2±2.1)mmol/L，餐后2 h 血糖(17.2±3.1)mmol/L。隨機(jī)分為治療組40 例，對照組40 例。均符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合有關(guān)文獻(xiàn)制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、感覺減退或感覺過敏，如有燒灼感、蟻行感等;②膝腱、跟腱反射減弱或消失，觸覺、溫度覺減低;③肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退;④排除其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。所有患者無心、肝、腎功能不全。

1.2 治療方法:所有患者常規(guī)給予糖尿病飲食，口服降糖藥物或胰島素治療，使FPG 和2HPG 良好控制(FPG ＜7.0 mmol/L;2H PG ＜10.0 mmol/L)。治療組應(yīng)用α-硫辛酸(上海現(xiàn)代哈森制藥，0.6 g/支)600 mg 加入氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，1 次/d，共14 d，對照組應(yīng)用甲鈷胺(日本衛(wèi)材制藥500 μg/支)500 μg 靜脈推注，1 次/d，共14 d。兩組間治療前后進(jìn)行視誘發(fā)電位檢查。

1.3 視誘發(fā)電位檢查方法:檢測儀器為美國Nicolet 公司生產(chǎn)的Vikingquest 誘發(fā)電位儀。依據(jù)國際腦電圖學(xué)會推薦的10-20 系統(tǒng)電極放置法，參考電極置于前額中部額極點(diǎn)(FPz 點(diǎn))，記錄電極置于中線枕外粗隆上2 cm 處，接地電極則置于顱頂中央中點(diǎn)(Cz 點(diǎn))。實(shí)驗(yàn)均在電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，檢查時(shí)關(guān)閉室內(nèi)照明光源，以眼罩遮蔽未受檢眼。選擇在模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(PRVEP)所有波形成分中最持續(xù)和穩(wěn)定的P100 波作為檢測指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)中記錄各信號視角條件下P100 波幅與潛伏期的變化。

1.4 糖尿病視網(wǎng)膜病診斷按全國眼底病標(biāo)準(zhǔn):全部病例均充分散瞳后經(jīng)檢眼鏡或眼底熒光血管造影檢查確定。常規(guī)眼部檢查排除DR 以外的其他眼部疾患。糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn):①單純型Ⅰ有微動(dòng)脈瘤或有小出血點(diǎn)。Ⅱ有黃白色硬性滲出或有出血斑。Ⅲ有白色軟性滲出或有出血斑。②增殖型Ⅳ眼底有新生血管或并有玻璃體出血。Ⅴ眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)處理用方差分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較:治療組肢體疼痛、麻木發(fā)涼、感覺減退或過敏的自覺癥狀改善的有效率分別為90.0%(36 例)、80.0%(32 例)、82.5%(33 例)，平均有效率為84.17%;對照組以上自覺癥狀改善率分別為55.0%(22 例)、57.5%(23 例)、55.0%(22 例)，平均有效率為55.83%。兩組有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組治療前后視誘發(fā)電位的比較:對照組治療后P100 波幅變化不大，治療組P100 波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)及臨床檢查:治療組臨床檢查血壓變動(dòng)在正常范圍內(nèi)，BuN、Cr、血、尿常規(guī)、空腹血糖正?；驘o惡化。

表1 兩組治療前后視誘發(fā)電位P100 波振幅及潛伏期的比較

表1 兩組治療前后視誘發(fā)電位P100 波振幅及潛伏期的比較

注:與對照組相比，①P ＜0.05

例數(shù) P100 波振幅(μV) P100 波潛伏期(ms)治療組 40 治療前0.198±0.031 100.19±7.354治療后 0.236±0.015① 97.66±6.783①對照組 40 治療前 0.198±0.035 100.19±7.665治療后 0.209±0.016① 100.1±9.003①

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高達(dá)60%～90%，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，其發(fā)生與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素密切相關(guān)［2］。近年來以氧化應(yīng)激學(xué)說備受關(guān)注，統(tǒng)一機(jī)制學(xué)說提出:線粒體超氧化物產(chǎn)生過多是導(dǎo)致包括DPN 在內(nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制［3］。糖尿病患者長期高血糖造成微血管內(nèi)皮病變，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧，引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)，自由基生成增，引發(fā)一系列氧化反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷。α-硫辛酸是一種多功能強(qiáng)氧化劑，作為丙酮酸脫氫酶和α-戊二酸脫氫酶-線粒體酶系復(fù)合物的輔助因子起作用，α-硫辛酸在生物體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為還原型二氫硫辛酸，二者都是強(qiáng)抗氧化劑。α-硫辛酸可以清除自由基，再生其他抗氧化劑，通過阻抑神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善營養(yǎng)神經(jīng)的小動(dòng)脈舒張功能，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管內(nèi)血流量，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加Na-K-ATP 酶活性等機(jī)制，從而有效改善或消除DPN 癥狀［4］。DNP 的發(fā)病機(jī)理為α-硫辛酸的治療提供了理論基礎(chǔ)，Ziegler 等［5］薈萃分析，結(jié)果表明α-硫辛酸可以改善DPN 的臨床癥狀，增加神經(jīng)反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度。本組治療組肢體疼痛、麻木發(fā)涼、感覺減退或過敏的自覺癥狀改善，平均有效率為84.17%，對照組以上自覺癥狀改善平均有效率為55.83%。兩組有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

視覺誘發(fā)電位是眼睛受到光刺激后在大腦皮層視區(qū)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，它反映了從視網(wǎng)膜神經(jīng)元至視皮層的信息傳遞以及視皮層的活動(dòng)，其在臨床上已成為診斷視神經(jīng)疾病，估計(jì)病程及預(yù)后，客觀評估視力的重要檢測方法［6］。通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位(P100)。依據(jù)P100 潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預(yù)后做出客觀評估。

葉秀榮等研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)?9.2%，2 型糖尿病病程15 年或更長者視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性達(dá)78%。糖尿病眼部并發(fā)癥已成為成年人致盲的主要原因之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制亦與高血糖、氧化應(yīng)激作用，多元醇代謝通路激活等多方面因素密切相關(guān)。高糖時(shí)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生過多的活性氧物質(zhì)通過損傷視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞參與DR 的發(fā)生發(fā)展。DR 與DPN 在臨床上關(guān)系密切，DPN 的存在會加速DR 的發(fā)生發(fā)展;隨著視網(wǎng)膜病變的發(fā)展由早期至晚期，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率也逐期增高，二者呈相平行關(guān)系。臨床上α-硫辛酸較少直接治療DR，本研究在控制血糖、血壓、血脂、抗凝等基礎(chǔ)上加用α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療前后進(jìn)行視誘發(fā)電位對照研究，治療組P100 波振幅及潛伏期與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);與對照相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示α-硫辛酸早期應(yīng)用對糖尿病視網(wǎng)膜病變單純期視誘發(fā)電位P100 波潛時(shí)及振幅有影響，對視力、視神經(jīng)傳導(dǎo)有保護(hù)作用。視誘發(fā)電位作為一種無損傷的功能性檢查，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是用于觀察早期糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。α-硫辛酸對早期糖尿病視網(wǎng)膜本身功能保護(hù)作用，避免視神經(jīng)萎縮，視功能損害的發(fā)生，減少致盲率，提高生存質(zhì)量。

［1］ 寧 光.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(3):2.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:775.

［3］ 夏 威，張 菱，文世林.α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的觀察.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(8):5867.

［4］ 章曉燕，劉 芳，賈偉平.α-硫辛酸與糖尿病周圍神經(jīng)病變［J］.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊，2005，25:262.

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［6］ Marg E，F(xiàn)reeman DN，Peltzman P.visual acuity development in human infant:Evoked potentials measurements［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1976，15(2):150.