畢紅革 (四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617068)

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)較為推崇的治療腹股溝疝的修補(bǔ)方式，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕、患者恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率高的優(yōu)點(diǎn)［1］。然而高齡老年人由于麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的原因失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，面臨著較大的生存風(fēng)險(xiǎn)［2］。本次研究比較了局部麻醉和全身麻醉狀態(tài)下對(duì)高齡腹股溝疝患者實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2012 年3 月～2014 年2 月期間來(lái)我院就診的原發(fā)性腹股溝疝患者，所有患者年齡均大于70 周歲，自愿進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)且參加本次研究，共計(jì)納入88 例，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組和觀察組各44 例。其中對(duì)照組，男38例，女6 例;平均年齡(76.53±5.78)歲;其中腹股溝斜疝30例，直疝14 例;根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅱ型17 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型6 例;合并高血壓35 例，冠心病19 例，糖尿病21 例，呼吸系統(tǒng)疾病19 例，前列腺肥大22例，慢性便秘21 例。觀察組，男40 例，女4 例;平均年齡(77.89±6.02)歲;其中腹股溝斜疝33 例，直疝11 例;分型，Ⅱ型15 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型9 例;合并高血壓37 例，冠心病21 例，糖尿病20 例，呼吸系統(tǒng)疾病21 例，前列腺肥大20 例，慢性便秘18 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者間性別、年齡、疾病分型及原患疾病等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者均采用美國(guó)Bard 公司生產(chǎn)的巴德網(wǎng)狀補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，選L3～L4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后經(jīng)硬膜外行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，然后注入0.5%羅哌卡因麻醉。

觀察組患者采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)開(kāi)始前20 min，50 mg 哌替啶和25 mg 鹽酸異丙嗪肌內(nèi)注射，手術(shù)開(kāi)始分別沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射1%利多卡因10 ml 和外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射1%利多卡因3 ～5 ml，切開(kāi)皮膚后分別于髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)最上端分別注射利多卡因1 ～2 ml，再于生殖股神經(jīng)走行處注射利多卡因5 ～10 ml。1%利多卡因采用2%利多卡因加等量生理鹽水配制，配制完成后加入腎上腺素4 滴混勻。

1.2.2 觀察指標(biāo):記錄麻醉前、麻醉后5 min、10 min、30 min及術(shù)畢(t0，t1，t2，t3，t4)，兩組患者的血壓、心率，比較組間差異。統(tǒng)計(jì)兩組患者間術(shù)后第1、3、6 小時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，比較組間差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、血壓、心率、VAS 評(píng)分和住院時(shí)間等均為計(jì)量資料，兩組間比較采用t 檢驗(yàn);其他數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較:研究結(jié)果顯示觀察組患者血壓、心率在麻醉后各時(shí)間點(diǎn)與麻醉前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);對(duì)照組患者麻醉后t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn)與麻醉前相比血壓顯著降低，心率則顯著加快(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況及恢復(fù)情況比較:術(shù)后1 h、3 h，觀察組患者VAS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，術(shù)后6 h 兩組患者間疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異;觀察組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P ＜0.05)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較

表1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較

注:與t0 比較，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 指標(biāo) t0 t1 t2 t3 t 4對(duì)照組 血壓(mm Hg) 96.32±9.54 78.45±12.66① 79.68±11.63① 88.90±9.23①92.68±9.46觀察組 95.17±9.32 92.03±9.24 93.65±9.12 93.68±9.15 93.12±9.03對(duì)照組 心率(次/min) 62.98±6.35 82.06±6.32① 81.97±7.23① 78.90±7.65① 70.39±7.58觀察組 62.74±6.41 66.14±6.03 67.15±7.24 65.42±7.17 65.21±6.65

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況及恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況及恢復(fù)情況比較

注:與對(duì)照組比較，①P ＜0.05

組別 術(shù)后1 h V術(shù)A后S 評(píng)3 分h 術(shù)后6 h 住院時(shí)間(d) 并發(fā)癥發(fā)生［例(%)］對(duì)照組 0.52±0.13 2.98±1.35 1.25±1.13 5.69±1.13 5(27.78)觀察組 0.69±0.22① 3.69±1.21① 1.32±1.22 4.74±1.05① 4(22.22)

3 討論

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)的普外科疾病，老年人由于慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大及便秘等原因腹壓會(huì)明顯增高，而老年人的腹壁組織又退化薄弱，因此腹股溝疝在老年人中更易發(fā)生［4］。手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一手段，腹股溝疝發(fā)生后如果不及時(shí)治療，極易發(fā)展為絞窄性疝而威脅患者的生命。然而高齡腹股溝疝患者由于患者重要器官功能低下，且大部分患者合并有不同程度的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，機(jī)體的應(yīng)激能力差，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性減弱，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥而危及患者的生命。盡管無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，由于麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的原因還是限制了其在高齡腹股溝疝患者中使用［5－6］。

現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)高齡腹部手術(shù)患者常采用椎管內(nèi)麻醉法，然而由于高齡患者腰椎退行性病變?cè)龆?，不僅增加了穿刺的操作難度，還會(huì)給麻醉帶來(lái)安全隱患，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響。筆者研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者麻醉前后血壓、心率波動(dòng)較大。歐洲疝指南中將局部麻醉推薦為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方法，能將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降到最低，認(rèn)為其具有容易操作、安全有效的優(yōu)勢(shì)［7］。研究證實(shí)在局部麻醉下實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝疝，患者術(shù)后血壓、心率波動(dòng)較小。雖然說(shuō)術(shù)后1 h、3 h，觀察組患者VAS 評(píng)分略高于對(duì)照組，但這與麻醉風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)是微不足道的。另外觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組有一定程度縮短。

綜上所述，筆者認(rèn)為高齡腹股溝疝患者，特別是ASA Ⅲ～Ⅳ的高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)選擇在局部麻醉下實(shí)施無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。

［1］ 陶 勇.腹膜前間隙無(wú)張力修復(fù)腹股溝疝53 例體會(huì)［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2012，6(1):630.

［2］ 沈 鋒.Lichtenstein 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝疝［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(7):577.

［3］ 馬頌章，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9(1):84.

［4］ 唐健雄.老年腹股溝疝的特點(diǎn)和術(shù)式選擇［J］.臨床外科雜志，2008，16(4):224.

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［6］ 寧闖修，韓永江.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝52 例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(23):5208.

［7］ 林大勇，金 剛，馬德祥.改良持續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉在高齡腹股溝疝患者手術(shù)中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25(4):525.