張欣偉 ［天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產(chǎn)科，天津 300011］

在我國約75%的患者采取傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)(TAH)，這是臨床上較為常用的主流手術(shù)方法［1－2］。但隨著近年醫(yī)學微創(chuàng)療法的發(fā)展，陰式子宮切除術(shù)(TVH)開始被廣泛地應用到臨床治療當中，其所具備的優(yōu)點如創(chuàng)傷小、瘢痕小、術(shù)后恢復較快等受到了臨床醫(yī)生的歡迎［3－4］。在近年來，本院采用了改良TVH 與TAH 治療子宮良性疾病，筆者比較二者術(shù)前術(shù)后患者炎性反應的應激反應指標，包括C 反應蛋白與白介素6(IL－6)水平，進一步探討改良陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)越性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010 年2 月～2014 年1 月在本院行子宮全切術(shù)的98 例患者作為觀察對象，納入患者均在術(shù)前接受宮頸細胞學檢查、超聲以及婦科檢查確診為子宮良性疾病包括子宮腺肌病、宮頸良性病變、子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤。全部行子宮全切除術(shù)治療，簽署知情書。排除惡性病變、合并有糖尿病、肝腎疾病、血液疾病、因子宮脫垂或者是陰道前后壁脫垂而行子宮切除以及盆底重建術(shù)等。98 例患者按照術(shù)式分為改良陰式組與腹式組，各49 例。改良陰式組中，平均年齡(45.66±4.23)歲，平均產(chǎn)次(1.25±0.50)次;子宮體積大于12 孕周18 例，小于等于12 孕周31 例;既往盆腔手術(shù)史:行絕育手術(shù)7 例，剖宮產(chǎn)34 例，子宮肌瘤剝除3 例，附件手術(shù)5 例。腹式組中，平均年齡(45.83±4.41)歲，平均產(chǎn)次(1.31±0.55)次;子宮體積大于12 孕周16 例，小于等于12 孕周33例;既往盆腔手術(shù)史:行絕育手術(shù)8 例，剖宮產(chǎn)33 例，子宮肌瘤剝除2 例，附件手術(shù)6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法:腹式組:傳統(tǒng)腹式子宮切除術(shù)術(shù)式方法具體可參照《婦產(chǎn)科》［5］中的相關(guān)手術(shù)步驟。改良陰式組:先行做好術(shù)前的常規(guī)準備工作，行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，將宮頸固定后，將陰道壁宮頸附著處的黏膜使用電刀做環(huán)形切開直至陰道后穹窿，再行將膀胱上推至前腹膜反折處，在腹腔內(nèi)，將腹膜剪開后再反折處理同時向左右延伸，把拉鉤置入盆腔，將子宮動脈暴露出來，縫扎切斷子宮動脈后，可將子宮頸外口壓至陰道后穹窿，露出子宮前壁，應用肌瘤鉆鉆入肌壁，隨后緩慢將子宮體向陰道外牽拉，使用電刀將主韌帶以及宮骶韌帶切斷，采取電凝止血，應用可吸收縫合線縫合陰道切口，中間部位留一間隙方便置入引流管，引流處理24 h，術(shù)后兩組均行抗生素治療一周。

1.3 觀察項目:手術(shù)情況包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間以及下床活動時間;術(shù)后并發(fā)癥包括感染、切口愈合不良、血栓栓塞、陰道息肉等;應激反應指標:術(shù)前24 h，術(shù)后48 h，取患者肘部靜脈血3 ml，進行離心處理，離心率為3 000 r/min，在15 min 后可取上清液，保存于－80℃溫度下留待檢測CRP 以及IL－6 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法:文中所有數(shù)據(jù)包括了計數(shù)以及計量數(shù)據(jù)均錄入電腦，建立數(shù)據(jù)庫。應用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0 進行統(tǒng)計學運算處理，計量資料如應激反應指標等應用均數(shù)±標準差表示，并行組間配對t 檢驗，并發(fā)癥等計數(shù)資料行χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性應激反應指標比較:術(shù)前兩組指標CRP、IL－6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);術(shù)后兩組炎性反應指標CRP、IL－6 均有升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);術(shù)后兩組間比較，改良陰式組要顯著低于腹式組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組炎性應激反應指標比較

表1 兩組炎性應激反應指標比較

組別 例數(shù) 術(shù)前C R P(mg/L)術(shù)后 術(shù)前IL － 6(ng/L術(shù))后改良陰式組49 8.66±2.57 22.92±6.83 8.33±2.47 21.58±6.43腹式組 49 8.55±2.5547.81±14.248.18±2.4548.35±14.42 t 值 1.065 4.790 1.331 6.463 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組手術(shù)情況比較:兩組手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間，改良陰式組要明顯優(yōu) 于腹式組，有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時間(h) 下床活動時間(h)改良陰式組 49 56.88±17.74 114.44±35.76 24.02±7.53 27.76±8.66腹式組 49 83.27±26.02 189.26±59.12 47.65±14.88 47.95±14.97 t 值 4.557 6.873 4.321 5.225 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后并發(fā)癥主要為:切口感染、血栓栓塞、陰道息肉等，改良陰式組中，切口感染1 例，血栓栓塞2 例，切口愈合不良1 例，陰道息肉1 例;腹式組中，切口感染8 例，血栓栓塞1 例，切口愈合不良3 例，陰道息肉2例，兩組比較，切口感染差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.336，P ＜0.05)，其他比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上應用也越來越廣泛，陰式子宮切除術(shù)的適應癥也在逐漸擴大，傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)法有一定的限制，在子宮大小超過孕3 個月，不建議性經(jīng)陰道手術(shù)治療，只有在孕3 個月內(nèi)，且子宮體積不能大于12 孕周，若不滿足必須轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，但隨著技術(shù)的提高，近年有大量報道證實，子宮大小已經(jīng)不是經(jīng)陰道手術(shù)的絕對性禁忌證，子宮體積即使超過12 孕周，也可行經(jīng)陰道手術(shù)治療，且術(shù)中的出血量，手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與子宮體積小于12 孕周相比，并無明顯的統(tǒng)計學差異，且有學者專家認為［6－7］，使用改良陰式子宮切除術(shù)可以對孕20 周大小子宮患者進行切除治療。在本文中，子宮體積超過12 孕周患者18 例，同傳統(tǒng)腹式組一樣，也均成功完成了手術(shù)治療。由此見子宮體積大于12 孕周也不是行陰式子宮切除術(shù)的絕對禁忌［8］。

行改良陰式子宮切除術(shù)中，在對主韌帶以及宮骶韌帶做處理時，可電凝止血，不需要縫扎殘端，異物較少，因此殘端非常容易愈合，所安置的橡膠導尿管作為引流管也易于固定和取出［9］。同時有局部壓制和止血的功效。再者，經(jīng)陰道行切除子宮良性病變也非常符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，對盆腔臟器的的干擾較少，減少了腹式組需要經(jīng)手進入盆腔所造成并發(fā)癥的幾率。在本組中，改良陰式組中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間以及下床活動時間均要低于腹式組，可見改良陰式組的適應癥有所擴大，安全可靠，損傷小，恢復快，無需特殊昂貴的醫(yī)療器械，適于基層醫(yī)院。

無論何種手術(shù)均會對患者造成應激反應，CRP 與IL－6是術(shù)后血清內(nèi)重要的炎性反應介質(zhì)，可以作為反映應激程度的有效指標，在評價術(shù)后創(chuàng)傷方面有重要意義。本文中兩組術(shù)后各指標均升高，可見手術(shù)對機體產(chǎn)生了一定的炎性反應和創(chuàng)傷，但改良陰式組要明顯低于腹式組，由此見改良陰式組的創(chuàng)傷小，炎性刺激輕。

綜上所述，改良陰式子宮切除術(shù)有效安全，炎性反應較小，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，相對于傳統(tǒng)腹式子宮切除術(shù)有較大優(yōu)勢，有推廣應用的價值。

［1］ 陳衛(wèi)紅，馬銀芬，陳 龍.陰式與腹式全子宮切除術(shù)機體應激反應的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):254.

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［3］ 何曉梅.陰式子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除的臨床比較［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(16):2713.

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