桂德新 (廣西崇左市扶綏縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 崇左 532100)

進入二十一世紀，麻醉及外科技術(shù)有了長足的進展，外科的適應(yīng)證也在不斷擴大，同時隨著老齡化進程的加快，外科老年患者的比例越來越大。老年人身體耐受性差，過度的應(yīng)激反應(yīng)不利于術(shù)后管理和預(yù)后［1］。本研究通過全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺夏昊颊邞?yīng)激反應(yīng)的比較，旨在為老年腹部手術(shù)患者選擇安全的麻煩方法，確?；颊哚t(yī)療安全。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2008 年6 月～2014 年6 月老年行腹部手術(shù)患者96 例資料進行回顧性分析，其中男42 例，女54 例，年齡61 ～79 歲，手術(shù)類型分別為膽囊切除及探查術(shù)59 例，肝臟切除術(shù)9 例，結(jié)腸癌根治術(shù)19 例及胃癌根治術(shù)9 例;采用全身麻醉復合硬膜外麻醉56 例設(shè)為A 組，單純?nèi)砺樽砘颊?0 例，設(shè)為B 組。平均年齡(39.2±11.7)歲;兩組患者在年齡、性別、手術(shù)類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 納入及排除標準:納入患者年齡均在60 周歲以上，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;同時排除心功能衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能異常及糖尿病患者，有腹部手術(shù)史的患者不納入本次研究。

1.3 麻醉方法:所有患者入室后連接多功能監(jiān)護儀，麻醉誘導前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品，100 mg 魯米那，同時林格液擴容。A 組56 例患者采用全身麻醉復合硬膜外麻醉。B組40 例患者采用單純?nèi)砺樽怼?/p>

1.4 觀察指標:記錄麻醉誘導后、手術(shù)完成即刻E、NE、C01含量，同時記錄麻醉前、切皮前、術(shù)中、術(shù)后IL－6、IL－8、TNF－α 濃度;E、NE 含量含量采用高效液相色譜法;C01 含量采用放射免疫分析法;IL－6、IL－8 采用酶免疫法。

1.5 統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，且進行t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激指標比較:兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標比較顯示，兩組術(shù)前應(yīng)激指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。A 組術(shù)后E、NE、C01 含量明顯低于B 組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 細胞因子變化動態(tài)比較:兩組麻醉前IL－6、IL－8 濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。B 組切皮前IL－6、IL－8明顯升高，術(shù)中、術(shù)后濃度持續(xù)升高，與麻醉前、A 組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 兩種麻醉方法患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標比較［例

表1 兩種麻醉方法患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標比較［例

注:與B 組組比較，①P ＜0.05;與術(shù)前比較，②P ＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前C01(ng/dL)術(shù)后 術(shù)前E(plmmol/L)術(shù)后 術(shù)前NE(nmol/L)術(shù)后A 組 56 206.8±22.4 217.2±31.5①② 33.9±10.2 49.7±12.4①② 141.6±10.9 149.5±31.7①②B 組 40 210.4±27.9 259.6±26.4① 33.7±9.4 56.4±15.2① 142.3±9.8 160.2±36.0①

表2 兩種麻醉方法患者細胞因子變化動態(tài)比較［例

表2 兩種麻醉方法患者細胞因子變化動態(tài)比較［例

注:和對照組比較，①P ＜0.05。和麻醉前比較，②P ＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉前 切皮IL前－ 6(p g/ml)術(shù)中 術(shù)畢 麻醉前 切皮IL前－ 8(p g/ml)術(shù)中 術(shù)畢A 組 56 33.6±5.2 33.9±6.1② 41.8±6.7①② 42.5±9.2①② 33.9±7.2 34.4±8.6①② 38.9±9.0①② 40.1±9.9①②B 組 40 33.1±4.9 35.1±7.4① 53.7±11.2① 54.6±13.0① 34.1±6.8 38.1±9.1① 54.1±11.6① 56.7±12.4①

3 討論

手術(shù)是一種侵入性操作，可引起機體代謝變化和各器官應(yīng)激反應(yīng)［2］。麻醉方式、手術(shù)類型的不同引起的應(yīng)激反應(yīng)也不同。應(yīng)激反應(yīng)可引起心跳加速、血壓、血糖升高，凝血加快等反應(yīng)，嚴重的應(yīng)激反應(yīng)還可降低患者的免疫功能，發(fā)生消化性潰瘍等［3］。因此，采取一切有效手段，降低患者應(yīng)激對提高老年患者的預(yù)后具有積極的意義。

降低應(yīng)激可以通過心理安慰、減輕手術(shù)刺激及選擇合適的麻醉方式等。目前隨著醫(yī)療模式的改變，對心理應(yīng)激的重要性有了共識，也采取了必要的措施減輕應(yīng)激，減輕手術(shù)的刺激很難，而選擇合適的麻醉方式具有一定的可行性。本研究比較了96 例采用全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽砝夏旮共渴中g(shù)患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激相關(guān)指標顯示，A 組術(shù)后E、NE、C01 含量明顯低于B 組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明全身麻醉復合硬膜外麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)低于單純?nèi)砺樽?。同時本研究還觀察了兩組細胞因子變化顯示，B 組切皮前IL－6、IL－8 明顯升高，術(shù)中、術(shù)后濃度持續(xù)升高，與麻醉前、A 組比較差異具有統(tǒng)計學意義。提示全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效降低老年腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。

皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素是應(yīng)激反應(yīng)較敏感的指標之一［4－5］，任何不良刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌的增加，大大超過生理水平。細胞因子IL－6、IL－8 也會受應(yīng)激反應(yīng)的影響而升高。是綜合反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)的強度。本研究通過應(yīng)激指標與細胞因子的比較，對老年腹部手術(shù)患者不同麻醉方式對應(yīng)激反應(yīng)的影響進行綜合判定，結(jié)果可信度較高。

研究表明，全身麻醉復合硬膜外麻醉可減少交感神經(jīng)末梢分泌的甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)的興奮性，有效阻斷外周傷害性刺激的傳入［6］。本研究之所以選擇老年腹部手術(shù)患者作為研究對象，其原因是腹部手術(shù)在外科手術(shù)中刺激相對較大，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，因此，更應(yīng)該注重麻醉方式的選擇，以減輕老年腹部手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。雖然全身麻醉復合硬膜外麻醉操作較單純?nèi)砺樽韽碗s，但較之取得的效果而言微不足道，建議臨床作為首選方法。

［1］ 范海鷗.瑞芬太尼、芬太尼用于小兒麻醉對血流動力學及應(yīng)激影響的比較［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(15):2947.

［2］ 張燕輝.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響研究［J］.實用預(yù)防醫(yī)學，2011，18(7):1307.

［3］ 楊小燕.異丙酚與異氟醚麻醉對上腹部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激變化的分析探究［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(14):2668.

［4］ 魯明芳，倪秀梅，薛榮亮等.全身麻醉或全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年患者上腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37(2):200.

［5］ 王德富.全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽碛糜谌橄侔┦中g(shù)的比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(7):98.

［6］ 王立中，劉雪梅.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19(5):310.