陳寶鶴，楊小勇，李文美 (徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)是一種先天性紅細胞膜缺陷疾病，異常的細胞膜使紅細胞呈球形改變，降低了紅細胞的可變形性，當球形紅細胞流經(jīng)脾臟時，遭到脾臟的扣壓和破壞，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、脾大及溶血性貧血。在我國北方地區(qū)，HS 成為遺傳性溶血性貧血的主要原因［1］。脾臟不僅破壞紅細胞，而且還促進球形紅細胞的形成，因此，HS 患者行脾切除術(shù)，雖然不能阻止紅細胞形態(tài)改變，但是在延長紅細胞壽命、減少溶血和改善癥狀方面有很大作用。

脾切除術(shù)主要包括LS 和OS 兩種術(shù)式，研究發(fā)現(xiàn)LS 不僅不增加術(shù)后并發(fā)癥［2］，而且還具有創(chuàng)傷小、恢復快等微創(chuàng)特點。2009 年～2013 年，我院將HS 患者按照自愿選擇手術(shù)方式的原則分為LS 組和OS 組，分別就術(shù)中術(shù)后情況進行對照研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:LS 組20 例，男11 例，女9 例;OS 組21 例，男14 例，女7 例。均行骨髓穿刺檢查診斷為HS。

1.2 手術(shù)方法:兩組患者術(shù)前均行胃腸減壓并導尿，術(shù)中采用氣管插管全身麻醉。LS 組采用四孔法，術(shù)中維持氣腹壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右。顯露脾臟后從下極開始游離，超聲刀依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾背外側(cè)結(jié)締組織、脾胃韌帶，顯露脾門，游離脾蒂周圍結(jié)締組織，echelonflex－60 直線切割閉合器離斷脾蒂，游離脾上極，離斷殘余的脾膈韌帶，將脾放入標本袋，稍擴大肋緣下戳孔取出。腹腔沖洗，查無活動性出血，放置引流管后關(guān)腹;OS 組患者取平臥位，左側(cè)墊高，取左上腹肋緣下斜切口，長約16 cm，手術(shù)方法同常規(guī)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)分別由固定醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標:手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后3 d 血紅蛋白升高量、術(shù)后3 d紅細胞升高量、并發(fā)癥(腹腔出血、腸梗阻等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法:用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，LS 組無中轉(zhuǎn)開腹。LS 組手術(shù)時間、術(shù)后3 d 血紅蛋白升高量、術(shù)后3 d 紅細胞的升高量與OS組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下地活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于OS 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。各項觀察指標及統(tǒng)計結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者觀察指標的比較

表1 兩組患者觀察指標的比較

組別 手(術(shù)mi時n)間 切(口cm長)度 術(shù)后排(h氣)時間 術(shù)時后間下(h地)LS 組106.0±16.4 3.0±0.7 30.7±4.3 30.7±4.3 OS 組 109.8±21.0 16.9±1.6 54.7±4.4 54.7±4.4 t 值 0.641 36.441 17.726 13.100 P 值0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者觀察指標的比較

表2 兩組患者觀察指標的比較

注:①為χ2 值

組別 生并率發(fā)(癥%發(fā))術(shù)后升高3 d量 血(g紅/L蛋)白升術(shù)高后量3(d× 紅1 0細12胞/L)血術(shù)量中(出ml)LS 組5.0 42.6±4.5 2.97±0.32 50.0±11.6 OS 組 23.8 40.8±8.1 2.80±0.49 255.9±30.1 t 值 2.901① 0.897 1.260 29.106 P 值 ＜0.05 0.05 0.05 ＜0.05

3 討論

糖皮質(zhì)激素是HS 的傳統(tǒng)治療方法，當激素治療效果差或無效時才行脾切除術(shù)，而激素的長期使用會增加脾切除術(shù)后并發(fā)癥。隨著LS 技術(shù)的出現(xiàn)和超聲刀、blue－butterfly(藍蝶)、Endo－GIA 及l(fā)igasure 等器械的應用推廣，使LS 逐漸成為治療HS 重要的選擇。在一些地區(qū)，LS 已經(jīng)成為治療良性脾臟病變的金標準［3］。

本研究中，LS 組較OS 組，手術(shù)時間、術(shù)后3 d 血紅蛋白升高量、術(shù)后3 d 紅細胞的升高量均無明顯差異，說明以LS 治療HS 是安全可行的，效果良好。

但以下問題仍需注意:①術(shù)前減少激素的應用;②脾周圍韌帶游離出血時，應避免盲目施夾鈦夾止血，離斷韌帶時應保留稍長些，便于術(shù)中牽引;③脾門血管離斷時勿傷及胰尾;④脾臟取出時，應避免自體脾移植及副脾的遺漏［4］。

另外LS 組切口長度、術(shù)后下地活動時間明顯短于OS 組，可能的原因是手術(shù)切口小，腹壁肌肉損傷小，術(shù)后疼痛較輕，有助于患者早期下床活動;LS 組術(shù)后排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率較OS 組明顯降低，其可能的原因是LS 較OS 對腹腔其他臟器干擾小，胃腸功能術(shù)后恢復快，腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生降低;LS 組術(shù)中出血量較OS 組明顯減少，其可能的原因是腹腔鏡的放大作用及術(shù)中超聲刀的應用。

綜上所述，對于HS，LS 的近期臨床療效明顯優(yōu)于OS，是一種具有安全、有效、恢復快等優(yōu)點的手術(shù)方式。LS 基本可以替代OS，成為治療HS 的常規(guī)術(shù)式。

［1］ 張碧紅，陳 純，岑丹陽，等.遺傳性球形紅細胞增多癥26 例［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(15);1162.

［2］ Feldman LS.Laparoscopic splenectomy:standardized approach［J］.Word J Surg，2011，35(7):1487.

［3］ Targarona EM，Lima MB，Balague C，et al.Single－port splenectomy:current update and controversies［J］.J Minim Access Surg，2011，7(1):61.

［4］ Park AE，Birgisson G，Mastrangelo MJ，et al.Laparoscopic splenectomy:outcomes and lessons learned from over 200 cases［J］.Surgery，2000，128(4):660.