林明江，陳鍵騰，湯秀珍 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 江門 529100)

腦卒中患者發(fā)生肺炎后因咳嗽反射弱或消失，咯痰能力差，下呼吸道深部痰難以有效引流，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭，需行氣管切開、機(jī)械通氣治療，一直是臨床治療難題。對于此類患者，如何盡快控制肺部感染，行支氣管鏡下肺泡灌洗治療經(jīng)臨床研究實(shí)踐已證實(shí)為有效及安全的治療措施［1］。本研究觀察發(fā)病早期72 h 內(nèi)與72 h 后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)早期使用后能更好控制肺部炎性反應(yīng)，并且平均住院時(shí)間明顯縮短。本文選取我院2013 年2 月～2014 年6 月共120 例腦卒中合并肺炎患者行支氣管鏡下肺泡灌洗治療療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇已經(jīng)行頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血的卒中患者，出現(xiàn)以下情況:①新出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有咳嗽、咯痰癥狀加重;②發(fā)熱;③肺部有實(shí)變體征或肺部聽診聞及濕啰音;④血常規(guī)示:白細(xì)胞＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L;⑤X 線胸片或胸部CT 示肺部有新發(fā)片狀、斑片狀浸潤陰影伴或不伴胸腔積液，滿足上述1 ～4 至少1 項(xiàng)及第5 項(xiàng)，排除肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺栓塞等其他肺疾病，符合腦卒中相關(guān)肺炎診斷共120 例，分成治療組和對照組各60例。

1.2 治療方法:兩組均積極治療腦卒中基礎(chǔ)病及常規(guī)抗感染、化痰治療。治療組:于肺炎發(fā)生72 h 內(nèi)給予賓得EB－1530 支氣管鏡下行病灶所在肺葉、段支氣管灌洗，每次注入生理鹽水10 ml 后予充分吸引，視病灶范圍總共行灌洗3 ～5 次;對照組:于肺炎發(fā)生72 h 后用上述相同方法行肺泡灌洗。行支氣管鏡檢查及灌洗治療時(shí)需要實(shí)時(shí)監(jiān)測血氧飽和度、脈搏，予鼻導(dǎo)管吸氧下保持血氧飽和度在90%及以上，檢查及灌洗總的時(shí)間控制在20 min 內(nèi)，重癥病例視病情適當(dāng)縮短操作時(shí)間及灌洗次數(shù)。

1.3 療效評估:有顯著療效:1 周后復(fù)查X 線胸片或胸部CT肺部炎性反應(yīng)病灶較前吸收減少;無顯著療效:1 周后復(fù)查X線胸片或胸部CT 肺部炎性反應(yīng)病灶較前無減少或病灶范圍增大;嚴(yán)重惡化:因病情進(jìn)展、惡化需要行氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)方法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較:由表1 結(jié)果示，治療組有效率81.67%，對照組有效率65.00%，治療組有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26，P ＜0.05)。

表1 治療組與對照組療效比較(例)

2.2 兩組平均住院時(shí)間比較:治療組平均住院(13.6.±2.5)d，對照組平均住院(16.2±2.9)d。治療組平均住院時(shí)間比對照組縮短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.26，P ＜0.05)。

2.3 兩組嚴(yán)重惡化患者比較:治療組因病情惡化需要行氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)通氣患者為3 例(5.00%)，對照組為5例(8.33%)，治療組惡化率略低于對照組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P ＞0.05)。見表2。

表2 治療組與對照組嚴(yán)重惡化患者比較(例)

3 討論

腦卒中患者因腦血管中樞病變導(dǎo)致喉返神經(jīng)反射減弱或消失，臨床表現(xiàn)為咳嗽無力或咳嗽反射消失，反流誤吸機(jī)會明顯增加，容易出現(xiàn)下呼吸道感染，一旦出現(xiàn)肺部感染則明顯延長住院時(shí)間并增加病死率和病殘率，為患者能否康復(fù)的重要影響因素［2］。因患者咳嗽生理反射弱或消失，腦卒中患者發(fā)生肺炎后因痰液引流不暢可出現(xiàn)肺不張，即使使用敏感抗生素，肺部感染仍難控制，抗生素用藥時(shí)間長容易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，患者長期臥床易出現(xiàn)院內(nèi)感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭需要行氣管插管、氣管切開行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，明顯延長治療療程，增加治療費(fèi)用，并增加病死率。在未建立人工氣道(行氣管插管或氣管切開置管)前，一般護(hù)理直接使用吸痰管經(jīng)口或鼻腔行吸痰非直視下進(jìn)行操作帶有很大盲目性［3］，只能吸出鼻咽部以上分泌物，難以徹底清除喉部以下即下呼吸道的分泌物，臨床療效不佳。行支氣管鏡下肺灌洗可有效清除下呼吸道分泌物，并可留取深部痰培養(yǎng)為選擇有效抗生素提供病原學(xué)依據(jù)。支氣管鏡下肺灌洗在做好術(shù)前準(zhǔn)備下，術(shù)中操作動作應(yīng)輕柔，術(shù)中給予鼻導(dǎo)管吸氧，在血氧飽和度達(dá)到90%以上進(jìn)行操作，短時(shí)間進(jìn)行肺葉或肺段灌洗一般較為安全，如外周血氧下降可予負(fù)壓吸引后退鏡，待血氧飽和度升至90%可再行操作，總體時(shí)間盡量控制在20 min 內(nèi)為宜。

相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道［4－5］，支氣管鏡下行肺泡灌洗治療肺部感染療效肯定，總有效率可達(dá)92.9%，較常規(guī)抗感染治療效果更顯著。本研究觀察在肺炎發(fā)生早期即在72 h 內(nèi)盡快行支氣管鏡下灌洗治療的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組早期行支氣管鏡下灌洗治療后肺部炎性反應(yīng)吸收好轉(zhuǎn)較對照組更顯著，能夠縮短病程，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，避免細(xì)菌耐藥及院內(nèi)感染發(fā)生。所有病例在有效監(jiān)護(hù)條件下行支氣管鏡直視下進(jìn)行灌洗，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有效清除氣道分泌物、解除氣道阻塞使肺復(fù)張。早期控制肺部炎性反應(yīng)，減少呼吸衰竭發(fā)生，減少因缺氧而加重腦損害，為治療腦部疾病爭取時(shí)間，利于早期進(jìn)行康復(fù)治療，減少病死率及病殘率。腦卒中患者發(fā)生肺炎時(shí)間較長，超過72 h 后肺部病灶易實(shí)變及出現(xiàn)肺不張情況，再行支氣管鏡灌洗臨床療效較早期實(shí)施欠佳。該研究顯示治療組嚴(yán)重惡化患者比對照組少2 例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有待于增加統(tǒng)計(jì)病例數(shù)行大數(shù)據(jù)分析作進(jìn)一步探討。

早期進(jìn)行支氣管鏡灌洗治療臨床療效更優(yōu)，在住院時(shí)間方面治療組較對照組明顯縮短，減少住院費(fèi)用，也有利于后續(xù)的康復(fù)治療以減少病殘率。總之，早期行支氣管鏡下灌洗治療腦卒中相關(guān)肺炎有確切臨床應(yīng)用價(jià)值，只要嚴(yán)格把握指征及操作規(guī)范，就是安全有效，值得臨床推廣的好方法。

［1］ 李 芳，夏明成.支氣管鏡肺泡灌洗治療腦卒中合并肺部感染的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(8):1393.

［2］ 喬 華.早期支氣管肺泡灌洗在老年腦卒中并肺部感染治療的價(jià)值［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(14):77.

［3］ 李志慶，曹國燦，張 磊，等.纖維支氣管鏡下沐舒坦肺泡灌洗對重癥腦卒中患者肺部感染的療效［J］.中國感染控制雜志，2011，10(3):175.

［4］ 劉鳳鳴，謝逢春，呂玉萍.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染112 例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(8):1442.

［5］ 甘 斌，黃業(yè)清.經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療重癥顱腦損傷合并肺部感染療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(32):7068.