高 宇，張軍建，鄒世斌 (四川省自貢市第三人民醫(yī)院ICU，四川 自貢 643000)

膿毒性休克是嚴(yán)重感染的一種特殊類型，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響人類健康問題。糖尿病患者因長期高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)生化代謝及免疫防御功能紊亂，極易并發(fā)各種感染的同時發(fā)生膿毒性休克，導(dǎo)致機體有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，氧代謝紊亂，發(fā)展至多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)由Rivers 等［1］于2001 年經(jīng)單中心隨機對照研究發(fā)表后被廣泛運用于臨床治療中。旨在針對各種感染性休克患者的血流動力學(xué)支持治療，在休克早期糾正血流動力學(xué)異常，改善組織灌注，防止其向MODS 發(fā)展。據(jù)此我科收集2011 年6月～2014 年1 月收治48 例糖尿病合并膿毒性休克患者的臨床資料，以采用EGDT 糖尿病膿毒性休克療效，并與常規(guī)復(fù)蘇治療進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年6 月～2014 年1 月我院ICU 收治的糖尿病合并膿毒性休克患者48 例，按治療方法的不同將患者隨機分為兩組，其中治療組24 例，平均年齡65.2 歲;對照組24 例，平均年齡63.6 歲，兩組患者入院時情況見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008 年國際膿毒癥會議的膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 方法:所收集患者一旦明確診斷后均留取標(biāo)本送檢，培養(yǎng)前早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素控制感染，胰島素使用微量泵(50 IU/50 ml 生理鹽水)持續(xù)靜脈泵入。依據(jù)患者基礎(chǔ)血糖情況及應(yīng)急反應(yīng)控制血糖，一般劑量為1 ～20 IU/hr。初始階段每1 hr 檢測1 次，待穩(wěn)定后4 ～6 h 檢測1 次。其中24 例治療組采用EGDT，具體方法如下:①積極通過液體復(fù)蘇力爭在6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8 ～12 mm Hg(機械通氣時12 ～15 mm Hg);平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/(kg·h);中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%;②若經(jīng)液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8 ～12 mm Hg，而ScvO2＜70%或SvO2＜65%，且血容量充足的情況下則輸入多巴酚丁胺，最大劑量為20 μg/(kg·min)或輸入濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.3以上以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo);③當(dāng)存在嚴(yán)重低血壓危及生命時雖未完全糾正低血容量或經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注時，可首選使用去甲腎上腺素或多巴胺升壓。對照組24 例采用常規(guī)復(fù)蘇治療:膠體與晶體比例1∶3進(jìn)行液體擴(kuò)容治療，同時使用血管活性藥物，使收縮壓維持在90 ～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，脈壓差≥30 mm Hg，尿量≥30 ml/h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前性別、APACHEⅡ評分、感染部位比較:經(jīng)分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2變化:兩組患者治療前CVP、乳酸、MAP、ScvO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，而治療6 h 及24 h，治療組CVP、MAP、ScvO2高于對照組，乳酸顯著低于對照組，兩組治療后同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及二氧化碳結(jié)合力(CO2－CP)比較:兩組患者治療后24 h，治療組與對照組比較血糖下降和(O2－CP)升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表3。

2.4 兩組患者M(jìn)OPS 發(fā)生及28 d 住院死亡率比較:治療組MODS 發(fā)生及28 d 住院死亡率較對照組顯著降低。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者入院時比較

表2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2 變化

表2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2 變化

注:組間同時間點比較，治療前P ＞0.05;治療后P ＜0.05

組別 時(h間)(m CmV H P g)(m乳mo酸l/L)(m MmA H P g)S(c%v O)2治療組0 4.0±2.0 4.93±0.97 50.0±12.0 0.63±0.09 6 10.0±3.0 4.14±0.58 65.0±7.0 0.65±0.08 24 15.0±5.0 3.06±0.74 76.0±11.0 0.79±0.06對照組 0 4.0±2.0 4.88±0.91 51.0±11.0 0.61±0.08 6 6.0±3.0 4.55±0.54 52.0±4.0 0.62±0.05 24 9.0±3.0 3.34±0.52 56.0±10.0 0.65±0.08

表3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及CO2－CP 變化mmol/L)

表3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及CO2－CP 變化mmol/L)

注:與對照組比較，①P ＜0.01

組別 例數(shù) 血糖 CO2－CP治療組 24 10.2±6.3① 24.6±3.5①對照組24 17.8±10.2 18.2±5.2

表4 兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生、死亡率比較［例(%)］

3 討論

糖尿病患者由于長期高血糖而導(dǎo)致白細(xì)胞功能受損，單核細(xì)胞及多核細(xì)胞的趨化、黏附、吞噬、殺菌功能下降。如合并微血管病變亦可致使氧彌散功能及紅細(xì)胞攜氧功能下降，使組織缺氧，抗感染能力降低，抗體生成減少，免疫功能降低，組織修復(fù)能力差，以上各種因素導(dǎo)致糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生感染［3］。據(jù)國外研究顯示糖尿病感染膿毒癥的風(fēng)險是非糖尿病患者的2.5 ～6 倍［4］。而一旦糖尿病合并膿毒性休克可迅速導(dǎo)致單個或多個器官功能障礙或衰竭，發(fā)病率和病死率較高。膿毒性休克導(dǎo)致機體有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要，引起細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一系列病理生理過程和臨床綜合征。休克的本質(zhì)是組織缺氧，而早期復(fù)蘇以提高氧輸送在最短的時間內(nèi)改善組織灌注，糾正組織細(xì)胞缺氧，恢復(fù)器官的正常功能是休克治療的基礎(chǔ)。據(jù)此2001 年Rivers 等［5］發(fā)表單中心隨機對照研究表明，若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6 h 內(nèi)實現(xiàn)EGDT，嚴(yán)重感染的28 d 病死率能從49.2%降低到33.3%，60 d 病死率將從56.9%降低到44.3%。這提示對嚴(yán)重感染和感染性休克實施EGDT 具有重要的臨床意義。

EGDT 需要監(jiān)測及控制的臨床指標(biāo)包括CVP、MAP、尿量、ScvO2或SvO2、紅細(xì)胞比容等。主要是因為:①CVP 反映的是右心室舒張末壓力，其動態(tài)變化對判斷休克的程度及補液效果具有重要意義，同時又能觀察心功能的改變;②MAP 能更好地反映組織灌注水平。Fitch 等［6］發(fā)現(xiàn)通過液體復(fù)蘇在1 h 內(nèi)將MAP 提高到65 ～75 mm Hg 可顯著改善膿毒性休克的血流動力學(xué)狀態(tài);③尿量的變化是判斷患者休克是否糾正，組織灌注是否不足及腎功能狀況的重要依據(jù);④ScvO2/SvO2主要反映全身組織氧供及氧耗狀態(tài);⑤改善紅細(xì)胞比容則可以有效增加血液攜氧能力，改善組織供氧。從中不難看出血流動力學(xué)監(jiān)測和治療是EGDT 重要內(nèi)涵，是以血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)為復(fù)蘇過程提供反饋性指導(dǎo)，保證具體方法在時間上和程度上的準(zhǔn)確實施。將CVP 和MAP 先后作為階段性治療目標(biāo)，而將反映全身氧供需平衡的ScvO2≥70%作為最終目標(biāo)，實際上是將細(xì)胞代謝和微循環(huán)功能直接作為治療終點，并帶入臨床治療。

自2002 年巴塞羅那宣言倡導(dǎo)全球拯救膿毒癥運動(SSC)，于2004 年公布第一版《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》到2008 年，2012 年SSC 指南的更新，EGDT 始終是整個膿毒癥治療指南的核心。其推薦級別始終為1C，說明在臨床實踐中無論在急診室、重癥醫(yī)學(xué)科甚至是普通內(nèi)外科病房，一旦確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，立即實施EGDT，確保EGDT達(dá)標(biāo)，這對患者的預(yù)后至關(guān)重要。在筆者采用EGDT 方案對48 例糖尿病合并膿毒性休克患者的治療中發(fā)現(xiàn)，治療組患者與對照組比較其血流動力學(xué)指標(biāo)、氧代謝指標(biāo)、血糖控制水平均優(yōu)于對照組，MODS 發(fā)生率、28 d 病死率均低于對照組。

誠然，EGDT 方案的實施為臨床治療嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克指明了目標(biāo)和方向。但目標(biāo)不是休克治療整體方案的終點，可以與終點不同，但必須理論上與終點一致，或者說，目標(biāo)應(yīng)該是在即刻的時間點上改善細(xì)胞功能措施的直接結(jié)果。因此這需要正確解讀監(jiān)測的參數(shù)，以病理生理為基礎(chǔ)，從實際情況出發(fā)，抓住主要矛盾，個體化整體化治療。

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