胡 慶，陳 卡，胡 林，金小莉，王 閣 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院放療中心，重慶 400042)

宮頸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性健康，常發(fā)生于社會經(jīng)濟條件差的國家和地區(qū)［1］。據(jù)統(tǒng)計，近年來宮頸癌的發(fā)病率越來越高，且呈現(xiàn)明顯的年輕化，其發(fā)病率在全球女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，而在我國高居首位［2］。宮頸癌的治療手段包括手術、放療及化療等。但手術只適用于早期患者，對于局部中、晚期及不能耐受手術的宮頸癌患者，放射治療仍然是首選的治療方案［3］，大約85%的宮頸癌患者會接受單獨放療或同步放化療［4］。我國國民健康體檢意識薄弱，宮頸癌發(fā)病時多處于中、晚期(ⅡA 期以后)，多選擇根治性放射治療(體外照射和腔內近距離治療)。目前放療外方式較多，其中圖像引導的放射治療(IGRT)在三維適形放療(IMRT)的基礎上加入了時序的概念，是一種新型的四維發(fā)射治療技術。Mackie 等研究發(fā)現(xiàn)IGRT 放療精度更高，正常組織損傷更?。?］。本研究對本院146 例中、晚期宮頸癌患者進行了IGRT 同步化療治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008 年4 月～2013 年11 月間在我院行根治性放療的中、晚期宮頸癌患者146 例，年齡29 ～66 歲，平均46歲。病理學檢查:鱗癌115 例，腺癌22 例，腺鱗癌5 例，其他4例;形態(tài)學分型:菜花型82 例，結節(jié)型53 例，潰瘍型11 例;臨床分期按94 年FIGO 標準進行:Ⅱb 期79 例，Ⅲ期57 例及Ⅳ期10 例。所有研究對象均為初治，血常規(guī)、心電圖及肝、腎功能均無明顯異常，且Karnofaky 評分≥70 分，所有患者放化療前均經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方案:采用盆腔外照射與高劑量率腔內后裝相結合。首先采用醫(yī)科達8MV－X 線直線加速器進行外照射，3 周后開始腔內照射，外照射方法:患者前期準備充分后行CT 斷層掃描定位，層厚間隔5 mm，范圍自肚臍至坐骨結節(jié)下5 cm，然后勾畫靶區(qū)，確定處方劑量。臨床靶體積(CTV)劃分:高危CTV:包括宮頸及近距離治療時腫瘤侵犯的范圍，中危CTV:外照射開始前腫瘤侵犯范圍，低危CTV:顯微鏡下可能侵犯的范圍。GTV:宮頸原發(fā)腫塊。PTV:宮頸原發(fā)腫瘤CTV 外擴1～2 cm，宮體外擴1 cm。其余部分外擴7 mm，盆腔淋巴結CTV 外擴7 mm，正常組織應勾畫膀胱、直腸、小腸、乙狀結腸、盆骨、股骨頭及椎體等。處方劑量:全盆腔大野2 Gy/次，5次/周，總共45 ～50 Gy;淋巴結轉移區(qū)加量20 ～25 Gy。腔內后裝治療:外照射3 周后，采用國產HDR－192Ir 后裝機，“A”點劑量4 ～6 Gy/次，2 次/周，總劑量32 ～40 Gy。

1.2.2 同步化療方案:采用FD 方案同步放化療:靜脈注射順鉑(DDP)25 mg/m2+5－氟尿嘧啶(5－Fu) 600 mg/m2，7 d 為一個療程，共4 個療程。

1.2.3 近期療效評價:治療結束后2 個月行婦科檢查及盆腔CT 或MRI，按照WHO 實體瘤近期客觀療效標準。完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤2 個最大直徑乘積縮小≥50%;無效(SD):腫瘤2 個最大直徑乘積縮小＜50%;進展(PD):腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶，總有效率為CR+PR。

1.2.4 不良反應:按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組急、慢性放射反應評分標準評價治療中及隨訪中的毒副反應情況。

2 結果

2.1 近期療效:所有146 例患者均順利完成，其中144 例對IGRT 放療同步化療敏感，有2 例不敏感。完全緩解(CR)138例，部分緩解(PR)6 例，無效(SD)2 例，沒有出現(xiàn)進展(PD)病例?？偟挠行蕿?8.6%。

2.2 腫瘤變化:選取盆腔大野及縮野定位均為仰臥位癌患者15 例行腫塊變化測量，放療前及放療45 ～50 Gy 時CT 圖像上測定宮頸GTV 平均值分別為121cc，73cc，平均體積減少39.7%;CTV 的平均值分別為226cc，183cc，平均體積減少19.1%，同時測定了宮頸腫塊在最大徑平面上下，前后，左右徑線平均值和了宮及宮旁受侵在最大徑平面各個徑線平均值，發(fā)現(xiàn)在放療45 ～50 Gy 后了宮及宮頸在各個徑線比放療前縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 放療前、放療45－－50Gy 后子宮、宮頸的變化

2.3 不同臨床分期生存率:ⅡB 期、Ⅲ期及Ⅳ期患者的3 年存活率分別為32(100%)，19(90.5%)及10(71.4%)，5 年生存率分別為9(81.8%)，7(63.6%)及3(42.9%)。

2.4 毒副反應發(fā)生:整個放療過程共有57 例(39.0%)出現(xiàn)消化道癥狀:上消化道25 例，其中Ⅰ級14 例，Ⅱ級11 例，下消化道32 例，其中Ⅰ級9 例、Ⅱ級21 例、Ⅲ級2 例;6 例(4.1%)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀Ⅰ級2 例，Ⅱ級4 例，無Ⅲ級及以上的泌尿系統(tǒng)毒副反應發(fā)生。62 例(41.8%)出現(xiàn)白細胞降低，Ⅰ級26例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級2 例。6 例(4.1%)出現(xiàn)貧血Ⅰ級3 例，Ⅱ級3 例; 7 例(4.8%)出現(xiàn)血小板減少，Ⅰ級4例、其中Ⅱ級2 例、Ⅲ級1 例;Ⅲ級以上血液系統(tǒng)人反應16 例(11.0%)。見表2。

表2 放療術后不良反應發(fā)生情況

3 討論

宮頸癌的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療，各別患者是可以治愈的［6］。而放療在宮頸癌中的應用最為廣泛，目前臨床上主要有普通放療，三維適形放療(3－D CRT)，調強適形放療(IMRT)及圖像引導放療(IGRT)等，其中IGRT 是一種新型放療技術，在IMRT 基礎上加入了時序的概念，充分考慮了解剖組織在治療過程中的運動和粉刺治療間的位移誤差(如呼吸運動、小腸蠕動、膀胱充盈等)，可在保證腫瘤最大劑量的同時，限制腫瘤周圍正常組織的劑量，降低正常組織的毒副反應［7－9］，Merck D 等研究表明，應用IGRT 可以在線動態(tài)監(jiān)測和矯正幾何位置誤差，提高放療精確度的同時減少了急慢性毒副反應的發(fā)生［10］。

大多數(shù)的研究表明:同步放化療治療中晚期宮頸癌效果優(yōu)于單純的放療，王忠明等研究結果顯示同步放化療治療局部晚期宮頸癌總有效率為95.2%，明顯高于單純放療的82.8%［11］，本研究對本院146 例中晚期宮頸癌患者行IGRT放療同步化療，總有效率98.6%，不良反應發(fā)生率低且容易耐受。所以，IGRT 放療技術不僅可以對靶區(qū)腫瘤給予精確照射，提高靶區(qū)照射劑量，而且對周圍敏感器官可以有效保護，從而減少放射性損傷及不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

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