許容芳，陸勤美，黃 勝，袁 麗，馬平平

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已成為化療輸液的安全通道［1］。因其具有危險性小、并發(fā)癥少、留置時間長等特點而日益受到醫(yī)護人員和病人的歡迎［2］。但同時它又是臨床操作難度較大的一項護理技術(shù)且存在相關(guān)并發(fā)癥［3］。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，要素質(zhì)量是指構(gòu)成護理工作的基本要素，評價要素質(zhì)量主要著眼于評價護理工作的基本條件，包括組織機構(gòu)和人員、醫(yī)療護理技術(shù)、環(huán)境、物資和儀器設(shè)備、規(guī)章制度等［4］。李冬梅等［5］指出，要素質(zhì)量指標(biāo)是評價指標(biāo)體系的重要組成部分，只有通過對要素質(zhì)量實施管理控制，才能從根本上扭轉(zhuǎn)?？瀑|(zhì)量徘徊不前的局面。本研究將環(huán)境、物資設(shè)備、制度與規(guī)范、教育與培訓(xùn)、科研與學(xué)術(shù)交流應(yīng)用于PICC?？谱o理質(zhì)量管理中，旨在發(fā)展PICC?？谱o理，降低并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為三級甲等?？颇[瘤醫(yī)院，編制床位1 200張，病區(qū)25個，日門診量近6 000余例次，每年收治病人10萬余例次。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2013年5月—2013年10月PICC門診置管病人120例為要素質(zhì)量控制前（對照組），2013年11月—2014年2月PICC門診置管病人120例為要素質(zhì)量控制后（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②愿意接受PICC置管化療的住院病人；③同意參與本次研究并簽署知情同意書；④年齡18歲～80歲；⑤意識清楚，無語言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象；②既往在預(yù)定插管部位有放射史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史；③已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者；④乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)和上腔靜脈壓迫綜合征病人。本研究兩組病人年齡、性別、疾病種類等基線情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 改進硬、軟環(huán)境 我院于2012年12月始開設(shè)PICC門診，實行全院PICC集中穿刺模式，把全院分散的PICC操作集中于PICC專科護理門診，門診建筑面積25m2，穿刺、辦公在一間。實行專人負(fù)責(zé)置管、導(dǎo)管護理、咨詢、健康教育等工作。2013年11月醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，改善PICC門診硬環(huán)境，門診建筑面積增加至95m2，根據(jù)感染控制管理要求，合理布置導(dǎo)管置入操作間、導(dǎo)管維護間和候診區(qū)、辦公區(qū)。軟環(huán)境中的人員配備由獲得省級靜脈治療?？谱o士1名進行集中穿刺，增加1名專人換藥，病區(qū)維護12人、回訪人員1人、質(zhì)量評審專家5人，成立靜脈輸液治療小組，全院資源共享，循證PICC相關(guān)規(guī)范，制定各項流程，進行PICC管理專項質(zhì)量控制。

1.2.1.2 增加物資設(shè)備 增加B超引導(dǎo)穿刺儀，護士可在B超引導(dǎo)下穿刺，提高穿刺成功率。操作間配備空氣消毒機、專用病床、無菌物品柜等；導(dǎo)管維護間配置操作臺、換藥車、空氣消毒機設(shè)施，候診區(qū)設(shè)候診椅，墻面公示服務(wù)流程、管理制度；與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)系，將電腦和放射科聯(lián)網(wǎng)，專職置管護士在置管后可看到放射科進行導(dǎo)管的透視定位圖像，便于護士及時調(diào)整管道和回訪。將PICC穿刺流程、自我維護、健康教育攝像制成宣傳片，在電腦、電視機上放映，圖文并茂，增加病人自護能力。

1.2.1.3 改進制度與規(guī)范 參照美國靜脈輸液護理協(xié)會制訂的2011 版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》［6］、王建榮［7］主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則》、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年11月發(fā)布《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，在實踐基礎(chǔ)上，基于循證原則查閱相關(guān)文獻，修訂PICC置管操作前評估流程、操作規(guī)程、維護操作規(guī)范、PICC護理常規(guī)、PICC不良事件應(yīng)急預(yù)案、PICC安全事件上報制度、PICC并發(fā)癥處理流程等，制定PICC護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括靜脈通路合理性、操作流程規(guī)范性、消毒隔離正確性、并發(fā)癥的處理、護理記錄規(guī)范性、健康教育、病人滿意度和舒適度等，規(guī)范健康教育路徑，提高病人對PICC的認(rèn)知程度和置管的依從性，使PICC評估、置管、維護、檢查、健康教育系列流程按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并及時修訂調(diào)整。護理專家用護理標(biāo)準(zhǔn)檢查來控制PICC質(zhì)量，不斷改進。

1.2.1.4 教育與培訓(xùn) 靜脈輸液治療小組在全院組織PICC?？菩〗M質(zhì)量控制活動，為全院護理人員普及PICC相關(guān)知識，培訓(xùn)新版《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，對全院護理人員進行PICC導(dǎo)管維護知識、操作技能、健康宣教，共享新知識、新理念。考核各病區(qū)PICC導(dǎo)管專業(yè)維護護士的維護操作技能，合格率達到100%。全院PICC護理專業(yè)化、?？苹?、同質(zhì)化。在舉辦兩期市級腫瘤?？谱o士培訓(xùn)中，對學(xué)員進行PICC專業(yè)化培訓(xùn)，同時為周邊及二級醫(yī)院進行PICC置管技術(shù)、維護進修帶教，促進周邊地區(qū)PICC?？萍夹g(shù)的整體發(fā)展。

1.2.1.5 科研與學(xué)術(shù)交流 組織全院護理人員進行有關(guān)PICC護理論文經(jīng)驗交流、分享。護理人員對本?？七M行科研立題2項，申報新技術(shù)1項。在我院舉辦國家級、省級、市級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，提供PICC?？茖W(xué)術(shù)交流平臺，促進PICC?？谱o理內(nèi)涵的發(fā)展。

1.2.2 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) ①機械性靜脈炎：發(fā)生于置管后1d～7d，按《護理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］評價。②導(dǎo)管相關(guān)性感染：穿刺點紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細(xì)菌感染。③導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管。④血栓形成：穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實有血栓形成。⑤導(dǎo)管破損：注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲［8］。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察PICC護理門診要素質(zhì)量控制前后PICC置管病人并發(fā)癥的發(fā)生率、置管成功率、病人滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組置管成功率、滿意度比較 %

表2 兩組置管并發(fā)癥比較例次（%）

3 討論

3.1 PICC要素質(zhì)量控制，促進了專科護理的發(fā)展建立護理質(zhì)量指標(biāo)能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵，反映病人得到的護理服務(wù)質(zhì)量和指引護理團隊進行持續(xù)的質(zhì)量改進［9］。李冬梅等［5］應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院PICC護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，其中醫(yī)院PICC護理工作的要素質(zhì)量指標(biāo)體系主要著眼于評價護理工作的基本條件。臨床護理質(zhì)量評價多強調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，忽視了要素質(zhì)量所起的作用，質(zhì)量檢查結(jié)果大同小異，存在的問題反復(fù)出現(xiàn)。究其原因，就是要素投入的質(zhì)量和數(shù)量跟不上。將制度與規(guī)范、教育與培訓(xùn)、環(huán)境物資設(shè)備、科研與學(xué)術(shù)交流納入指標(biāo)體系，實施要素質(zhì)量控制，從管理職能上促進了專科護理內(nèi)涵深入發(fā)展。

3.2 PICC要素質(zhì)量控制提高了護理人員的?？萍寄茈S著要素質(zhì)量指標(biāo)的改進，通過培訓(xùn)和管理，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的PICC置管、維護操作的護理流程，全院PICC穿刺、維護管理同質(zhì)化，以及PICC相關(guān)新技術(shù)和科研的交流平臺的建立，提高了護理人員的?？萍寄埽档土藢?dǎo)管相關(guān)性感染，最大限度滿足了病人的需求。

3.3 PICC要素質(zhì)量控制促進了延續(xù)護理的發(fā)展 隨著我國PICC技術(shù)的深入發(fā)展，隨之而來的是長達數(shù)周到數(shù)年的導(dǎo)管維護，安全和技術(shù)發(fā)展的重要因素是出院后導(dǎo)管維護的便利性和質(zhì)量，我們計劃通過現(xiàn)有管理模式向社區(qū)、家庭延伸，為更多病人提供上門指導(dǎo)、維護服務(wù)，利用現(xiàn)有技術(shù)優(yōu)勢為周邊地區(qū)的病人提供更加便利的基本醫(yī)療服務(wù)。

［1］ 馮玉玲，徐偉，于海紅，等.8例化療間歇期病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：294.

［2］ 王建榮，李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進展［J］.中國護理管理，2009，9（2）：10－14.

［3］ Imgram P，Lavery I.Perpheral intravenous therapy：Key risks and implications for practice［J］.Nursing Standard，2005，46（19）：55－64.

［4］ 張培君.現(xiàn)代護理管理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：1.

［5］ 李冬梅，錢火紅，朱建英.醫(yī)院PICC護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建［J］.中國護理管理，2013，10（13）：51－53.

［6］ Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.Journal of Infusion Nursing，2011，30（3）：1－2.

［7］ 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1.

［8］ 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤病人PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：134－135.

［9］ 馮秀蘭，彭剛藝，劉雪琴，等.建立以符合臨床需求為導(dǎo)向的護理質(zhì)量評價指標(biāo)的實踐［J］.中國護理管理，2010，10（6）：28－29.