姚 瑤，曹艷佩，楊曉莉，韓 新

腹膜透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高［1］，營養(yǎng)要求比健康個體和尿毒癥保守治療的病人更高，要求能量達到146.44kJ／（kg·d）～167.36kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)達到1.2g／（kg·d）～1.4g／（kg·d）［2］。美國統(tǒng)計資料顯示，腹膜透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～50%［3］；北京4家醫(yī)院大樣本腹膜透析人群的營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良發(fā)生率達47.78%［4］。大量研究表明，營養(yǎng)不良是腹膜透析技術(shù)失敗和死亡增加的重要原因之一［5－7］。營養(yǎng)不良可引起腹膜透析病人感染、心血管并發(fā)癥的增加，影響病人的生活質(zhì)量［1］，加速病人的死亡［8］。加拿大美國腹膜透析研究組織（CANADAUSA Peritoneal Dialysis Study Group，CANUSA）的報道亦指出，營養(yǎng)狀況是腹膜透析病人預(yù)后的獨立相關(guān)因素［1］。腹膜透析專業(yè)性強，病人多為居家治療，其日常透析操作、飲食、服藥均由病人自己或家屬協(xié)助實施，因此病人對腹膜透析的認知會影響其透析效果以及生活質(zhì)量。本研究通過問卷調(diào)查以及實驗室檢查，了解腹膜透析病人的知識水平和營養(yǎng)狀況，探討腹膜透析病人的知識水平與營養(yǎng)狀況的關(guān)系，為改善腹膜透析病人營養(yǎng)方法提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，對2014年7月—10月在某三級甲等醫(yī)院接受隨訪的107例腹膜透析病人進行調(diào)查。病人年齡（64.31±17.09）歲；男56例，女51例；中青年（＜65歲）58例，老年（≥65歲）49例；高中及以上文化程度50例，初中及以下文化程度57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CKD－Ⅴ期且穩(wěn)定進行腹膜透析治療至少3個月；②年齡大于18周歲；③同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動性肝病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭等疾??；②老年癡呆或精神性疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 由腹膜透析門診?？谱o士在病人門診隨訪時發(fā)放調(diào)查問卷，講解填寫要求，病人填完當(dāng)場收回，對閱讀有困難的病人，由調(diào)查者逐項詢問后幫助病人填寫。共發(fā)放問卷116份，收回116份，有效問卷107份，有效率92.2%。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 病人知識水平調(diào)查 在綜合專家意見和回顧國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括飲食與飲水、對所服藥物的理解、對實驗室指標(biāo)的理解、自我監(jiān)測，總分為120分，分數(shù)越高說明病人知識水平越高。該問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα值為0.85，效度為0.73。

1.2.2.2 病人營養(yǎng)狀況調(diào)查 ①采用改良定量主觀整體評估（MQSGA）進行調(diào)查，MQSGA7分～10分為營養(yǎng)正常，11分～20分為輕中度營養(yǎng)不良，21分～30分為重度營養(yǎng)不良，31分～35分為極重度營養(yǎng)不良。②采用實驗室檢查的方法獲得資料，選取反映腹膜透析病人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。血清清蛋白（ALB）：反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存情況，正常參考值4 0g／L～5 5 g／L，本研究將＞35g／L定為正常，≤35g／L為低蛋白血癥；血紅蛋白（HB）：反映病人貧血狀況，正常參考值110g／L～150g／L；人體測量指標(biāo)，包括體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中點周徑（MAC）、上臂中點肌圍（MAMC）。BMI是世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法，正常參考值18.5 kg／m2～25.0kg／m2；TSF值＞1cm、MAC值＞24 cm為營養(yǎng)正常，反之則定為營養(yǎng)不良；MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（cm）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計描述及Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析病人知識水平總分及各分項得分情況（見表1）

表1 腹膜透析病人知識水平總分及各分項得分情況（n＝107）

2.2 腹膜透析病人 MQSGA、ALB、Hb、人體測量指標(biāo)結(jié)果（見表2）

表2 腹膜透析病人MQSGA、ALB、Hb、人體測量指標(biāo)情況（n＝107）

2.3 腹膜透析病人知識水平總分與營養(yǎng)狀況各項指標(biāo)之間的相關(guān)性分析（見表3）

表3 病人知識水平總分與營養(yǎng)狀況各項指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 腹膜透析病人的知識水平 腹膜透析病人營養(yǎng)狀況與腹膜炎的發(fā)生率以及病死率密切相關(guān)，是腹膜透析治療中的一個重要問題。而病人掌握足夠和正確的蛋白質(zhì)與熱量攝入知識是避免營養(yǎng)不良發(fā)生的基本手段之一［9］。因此，在腹膜透析病人健康教育中營養(yǎng)問題受到了大家的重視。本研究顯示，腹膜透析病人總體知識掌握程度處于中等水平，總分在高分段的病人為40例，占37.38%。

3.1.1 對實驗室指標(biāo)的理解 在各項考核中，“對實驗室指標(biāo)的理解”得分較低（15.83分±5.47分），具體項目包括對血清清蛋白、血紅蛋白、鈣、磷、肌酐的理解。以上實驗室指標(biāo)反映了病人的營養(yǎng)狀況，提示病人日常飲食是否合理，病人亦可根據(jù)實驗室結(jié)果科學(xué)地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。居家腹膜透析治療病人隨著患病時間的延長，對疾病有一定程度的了解，但對專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語仍然較難理解。因此，病人理解實驗室指標(biāo)所代表的含義有一定難度，需要?？谱o士耐心指導(dǎo)病人解讀化驗單，并根據(jù)各個指標(biāo)的變化來指導(dǎo)其日常飲食的注意事項。另外，腹膜透析病人平均年齡偏大，本研究入組病人年齡為64.31歲±17.09歲，老年病人的學(xué)習(xí)能力下降，飲食與飲水、自我監(jiān)測知識容易被老年病人接受，而理論性較強的知識點則較難掌握。因此，護士應(yīng)進行針對性的個性化教育，對老年病人多采取舉例、重復(fù)教育等方法。

3.1.2 飲食與飲水 “飲食與飲水”包括病人對攝入蛋白質(zhì)、鹽、鈣、磷以及水的認知，本次調(diào)查顯示僅有1／3的病人對“飲食與飲水”有較高的認知。病人對膳食原則能夠正確掌握，但對營養(yǎng)素含量不了解也會造成膳食營養(yǎng)攝入不合理，正確掌握常見食物營養(yǎng)成分并且對營養(yǎng)成分有明確認識，對病人安排合理膳食十分重要。其中，病人對“您是否知道哪些食物含鈣、磷比較高”一題的得分為“飲食與飲水”項最低，可見病人對食物所含的電解質(zhì)知識掌握較差。已知老年、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與腎性骨營養(yǎng)不良相關(guān)［10］，控制鈣磷代謝的水平對腹膜透析病人而言非常重要。除了藥物治療，飲食控制亦不可忽視。對于腹膜透析病人的飲食教育，應(yīng)貼近病人的實際生活情況，包括病人的經(jīng)濟水平、飲食愛好、家庭成員以及疾病治療情況等。由于病人的平均年齡較大，很難理解并記住護士的口頭教育，腹膜透析中心的護士應(yīng)準(zhǔn)備各種教輔道具。如講解日常飲食搭配時，可以展示500g食物的模型，包括食物的大小、電解質(zhì)含量、每日建議的使用量等，為防止病人回到家后忘記，還可制定簡單易查閱的營養(yǎng)手冊，方便病人居家時使用。蛋白質(zhì)的攝入量可以影響并改變病人的營養(yǎng)狀況，基于丟失于腹膜透析液的蛋白質(zhì)較多，腹膜透析液中平均丟失蛋白質(zhì)為5g／d～15g／d的原因，目前各大權(quán)威機構(gòu)頒布的建議方案均為1.2g／（kg·d）以上的高蛋白飲食［11］。結(jié)合我國腹膜透析病人植物蛋白在膳食中占較大比例、且植物蛋白往往含磷較高的問題［9］，護士應(yīng)教育病人在日常飲食中，多進食高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，并且在蛋白質(zhì)的成分中增加動物蛋白的攝入，比如每日可食用1個雞蛋，但注意去除蛋黃。另外，對于有糖尿病或高血壓并發(fā)癥的病人還應(yīng)另外提醒其飲食的注意事項。

對水、鹽控制的教育始終是腹膜透析病人教育的重點內(nèi)容，在調(diào)查中部分病人表示，不能接受飲食中沒有鹽味，個別病人甚至表示寧愿接受容量超負荷的狀況，也不能接受低鹽飲食；尤其合并糖尿病的病人，一旦血糖控制不理想，口渴則更加嚴(yán)重。部分主訴控制飲水較好的病人，其血壓、體重、超濾及尿量等各項指標(biāo)均提示其處于容量超負荷的狀況。對于此類病人，護士應(yīng)辨別病人主訴的真實性，分析其水平衡紊亂的具體原因，思考如何改良健康教育的方式，進一步提高病人的認知，告知病人容量控制的重要性及水平衡紊亂的危害。

3.1.3 對所服藥物的理解 “對藥物的理解”包括病人對呋塞米、速力菲、促紅素、開同、富利他之等降脂藥、美卡素等降壓藥的認知。本問卷僅涉及病人較常服用的一些常用藥，調(diào)查病人是否了解該藥物的作用及服用劑量，至于藥物的不良反應(yīng)與藥理作用等更深一層的知識則不做要求。

3.1.4 自我監(jiān)測 “自我監(jiān)測”包括病人是否掌握日常記錄尿量、超濾量、體重、血壓的方法，以及識別有無水腫、脫水、便秘、腹瀉，觀察透出液性狀、顏色的方法。病人對自我監(jiān)測的方法掌握較好，可見護士在病人自我監(jiān)測教育方面有較好效果。腹膜透析病人多為居家透析治療，到腹膜透析中心的隨訪周期為2周～3周1次，少數(shù)老年病人因出行不便，3個月才隨訪1次，因此護士在了解病人的日常透析情況時，必須參考病人的描述，因而病人掌握自我監(jiān)測方法的水平顯得尤其重要。目前，上海市透析中心為病人發(fā)放簡單明了的透析手冊以方便病人記錄，亦方便護士迅速了解病人的日常情況，部分病人另外自制飲食記錄本，將每天所攝入食物的種類、量以及水的量均詳細記錄。然而病人對測量血壓的注意點（定時間、定部位、定血壓計、定體位）并不清楚。針對調(diào)查中出現(xiàn)的問題，護士在隨訪時，除了關(guān)注病人透析記錄本上的血壓值有無異常，是否每天記錄，還應(yīng)進一步詢問病人此數(shù)據(jù)是否可靠，測量的方式是否正確，并給予正確的指導(dǎo)。

3.2 腹膜透析病人的營養(yǎng)狀況與知識水平的相關(guān)性病人的各項營養(yǎng)指標(biāo)中，除HB值的正常者較低，僅占22.43%，其他指標(biāo)的正常者人數(shù)均在50%以上，與其他中心的研究結(jié)果［3，4］相似。病人知識水平與營養(yǎng)狀況各項指標(biāo)之間，除HB值與BMI值外，其他項目均相關(guān)（P＜0.05）。雖然通過橫斷面研究尚不能肯定腹膜透析病人知識水平與其營養(yǎng)狀況的因果關(guān)系，但至少可以認為，病人營養(yǎng)相關(guān)知識水平與其營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，病人的知識水平越高，其營養(yǎng)狀況越好，提示病人健康教育對改善其營養(yǎng)狀況的重要性。HB值與病人知識水平不相關(guān)（P＞0.05），分析其原因可能為：病人的HB水平主要受促紅細胞生成素治療劑量的影響。而BMI值亦與知識水平不相關(guān)（P＞0.05），分析其原因可能與水腫有關(guān)，腹膜透析病人易發(fā)生容量超負荷導(dǎo)致的水腫，尤其雙下肢在久坐后較易發(fā)生水腫，從而使病人的體重增加。因此，腹膜透析病人的BMI值不能較好地反應(yīng)病人的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

導(dǎo)致腹膜透析病人營養(yǎng)不良的原因可能是多方面的，客觀原因可能包括經(jīng)濟因素導(dǎo)致蛋白質(zhì)補充不足，透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，腹膜炎或其他并發(fā)癥導(dǎo)致的消耗增加等；主觀原因則可能包括病人偏食，對改善其營養(yǎng)狀況的認知不足等。然而病人的認知水平往往會影響其信念以及行為，因此如何提高腹膜透析病人的知識水平，對改善病人的營養(yǎng)狀況有重要意義。另外，由于簡單的橫斷面研究尚不能確定腹膜透析病人知識水平與其營養(yǎng)狀況的因果關(guān)系，因此未來還可進一步做隊列或干預(yù)性的研究。

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