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        核電相關(guān)管理技術(shù)用于火電以提升機(jī)組可靠性的分析

        2015-05-14 06:07:26陳華桂高愛民
        電力工程技術(shù) 2015年1期
        關(guān)鍵詞:人因大修停機(jī)

        陳華桂, 周 平, 高愛民,黃 磊

        (1.江蘇方天電力技術(shù)有限公司,江蘇南京211102;2.江蘇核電有限公司,江蘇連云港222042)

        提高發(fā)電設(shè)備可靠性,減少非計劃停運是發(fā)電行業(yè)生產(chǎn)管理的重要內(nèi)容。大容量發(fā)電機(jī)組的異常停運會危及電廠和電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運行,由此帶來的電量損失、設(shè)備修復(fù)費用、啟動燃油消耗、設(shè)備使用壽命損耗等也會給發(fā)電企業(yè)造成經(jīng)濟(jì)損失。近年來,核電機(jī)組的非計劃停機(jī)停堆事件大幅下降,最為典型的是大亞灣核電基地1號機(jī)組連續(xù)10 a未發(fā)生非計劃自動停堆事件。核電設(shè)備可靠性的提高,主要得益于核能行業(yè)在設(shè)備可靠性管理上引入了國外先進(jìn)的管理經(jīng)驗,同時結(jié)合我國的實際狀況,進(jìn)行了諸多創(chuàng)新和實踐,建立和完善了適應(yīng)核電站的設(shè)備管理運作模式,逐步形成了以設(shè)備可靠性分析和設(shè)備維修策略優(yōu)化為核心、以設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測和設(shè)備缺陷管理為手段、覆蓋日常生產(chǎn)活動和大修活動的電站各職能部門全范圍參與的設(shè)備可靠性管理體系,其中不少管理方法值得火力發(fā)電企業(yè)學(xué)習(xí)和借鑒。核電機(jī)組安全穩(wěn)定運行的基礎(chǔ)包括2個方面:一是杜絕人因事件;二是加強(qiáng)系統(tǒng)和設(shè)備的管理。同時為確保核電站長治久安,還必須重視中長期技術(shù)項目的管理。文中旨在通過對核電廠技術(shù)管理體系的分析和研究,為火電廠的技術(shù)管理提供良好的借鑒。

        1 核電設(shè)備可靠性管理體系

        以設(shè)備信息管理為基礎(chǔ),優(yōu)先處理和機(jī)組熱點問題相關(guān)的工作,同時圍繞設(shè)備可靠性,建立狀態(tài)監(jiān)督管理、維修規(guī)劃管理、維修質(zhì)量管理、設(shè)備技術(shù)管理等4個方面為主要內(nèi)容的設(shè)備管理體系。從狀態(tài)監(jiān)督到維修規(guī)劃、設(shè)備質(zhì)量管理、設(shè)備技術(shù)管理,再回到狀態(tài)監(jiān)督,實現(xiàn)一個閉合的設(shè)備管理循環(huán),使設(shè)備可靠性得到一次提升,在此基礎(chǔ)上進(jìn)入第二次循環(huán),以此實現(xiàn)設(shè)備可靠性的穩(wěn)步提升。核電站設(shè)備可靠性管理體系主要包括6方面的內(nèi)容。

        1.1 設(shè)備分類及識別

        要識別出與安全及可用率相關(guān)的關(guān)鍵敏感設(shè)備,并加以重點管理。首先建立設(shè)備分類準(zhǔn)則,通過對重要功能的識別,對關(guān)鍵部件、非關(guān)鍵部件和可運行至失效部件進(jìn)行分類管理。

        1.2 預(yù)防性維修

        其目的是采用預(yù)測性維修技術(shù)在設(shè)備失效前探測設(shè)備的性能,用優(yōu)化的預(yù)防性維修提高設(shè)備的可用率,并降低維修成本。首先根據(jù)預(yù)定的維修策略編制維修大綱,并據(jù)此實施預(yù)防性維修、預(yù)測性維修和定期試驗;反饋設(shè)備維護(hù)過程中的執(zhí)行情況以及設(shè)備的運行狀態(tài),提供可靠性分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

        1.3 性能監(jiān)測

        設(shè)備性能監(jiān)測的目的在于保證所有設(shè)備在設(shè)計工況下能夠滿足其性能要求。首先根據(jù)設(shè)計文件和功能分析確定設(shè)備的性能準(zhǔn)則,對系統(tǒng)、設(shè)備性能趨勢進(jìn)行監(jiān)測,對性能降級等異常進(jìn)行分析,并確定糾正措施。此外,性能監(jiān)測也為預(yù)測性維修提供支持。

        1.4 糾正行動

        識別關(guān)鍵敏感設(shè)備的失效及失效原因,并確定相應(yīng)的對策;對發(fā)生的設(shè)備失效進(jìn)行根本原因分析,防止重復(fù)發(fā)生。通過設(shè)備缺陷管理系統(tǒng)對設(shè)備缺陷進(jìn)行分類管理,組織和實施糾正維修,并控制其風(fēng)險;對維修策略進(jìn)行必要的反饋和調(diào)整。

        1.5 持續(xù)改進(jìn)

        根據(jù)設(shè)備分類識別、性能監(jiān)測、糾正行動等功能模塊的反饋,調(diào)整預(yù)防性維修項目和周期,優(yōu)化維修策略,并啟動必要的改進(jìn)。

        1.6 壽期管理

        定期評價系統(tǒng)、設(shè)備的健康狀況,建立系統(tǒng)設(shè)備長遠(yuǎn)健康策略;識別設(shè)備老化,并采取措施緩解和消除老化因子;識別產(chǎn)品淘汰問題并采取對策,將系統(tǒng)設(shè)備壽期管理納入到公司經(jīng)營管理計劃中。有了完善的管理體系,還需通過職能的劃分落實到運營管理的各個環(huán)節(jié)。在公司內(nèi)部,為實現(xiàn)上述設(shè)備可靠性管理職能,結(jié)合公司的組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)置。

        2 核電站人因可靠性管理

        隨著核電站設(shè)備 (硬件和軟件)可靠性的不斷提高,由人的因素而誘發(fā)的事故已成為最主要的事故源之一[1]。人與系統(tǒng)的交互作用影響主控事故序列的進(jìn)程,人因失誤對核電站的安全風(fēng)險具有顯著影響。防止人因失效是核電企業(yè)管理的基礎(chǔ),核電企業(yè)已形成了行之有效的防止技術(shù)人因失效的九大工具。

        2.1 注重現(xiàn)場調(diào)查

        深入現(xiàn)場,結(jié)合理論分析,可以有效查到問題的根本原因,為后續(xù)的技術(shù)方案制定打好基礎(chǔ);結(jié)合現(xiàn)場的技術(shù)方案最具可實施性,也能最大限度地考慮方案實施后的現(xiàn)場可操作性和可維修性。

        2.2 嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)

        遵循法律、法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范是防止技術(shù)失效的重要工具[2]。在技術(shù)方案制定、設(shè)備與參數(shù)選擇、安全等級的確定中,必須遵循標(biāo)準(zhǔn)要求。在遵循標(biāo)準(zhǔn)工作,應(yīng)注意以下幾個問題:(1)按照以下優(yōu)先級別,確保最高級別的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)得到遵守∶國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范。(2)在各標(biāo)準(zhǔn)之間存在不一致的情況下,在確保安全的基礎(chǔ)上,借鑒同行實踐,采取保守決策。

        2.3 細(xì)致認(rèn)真的態(tài)度

        技術(shù)工作中的每一個環(huán)節(jié)都需要細(xì)致認(rèn)真地核查。為了完成一項技術(shù)工作,技術(shù)人員需要調(diào)查現(xiàn)場、咨詢設(shè)計單位、了解技術(shù)動態(tài)、查詢技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、借鑒同行經(jīng)驗、討論技術(shù)細(xì)節(jié),確保不出差錯。

        2.4 獨立審查與驗證

        獨立審查是指不參與技術(shù)方案制定的人員對技術(shù)方案進(jìn)行審查,可以由同級、上級人員審查,也可以委托獨立的機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。對于沒有成熟經(jīng)驗的技術(shù)專題,還需要進(jìn)行設(shè)計驗證,在新技術(shù)應(yīng)用前確保其安全性。設(shè)計驗證包括:設(shè)計評審、其他計算方法、將所設(shè)計與已證實的類似設(shè)計進(jìn)行比較、鑒定試驗等。

        2.5 借鑒運行經(jīng)驗

        回顧已往教訓(xùn)、借鑒同行經(jīng)驗,可以有效地防止同類事件的重復(fù)發(fā)生。這種經(jīng)驗包括:對某一專業(yè)知識認(rèn)識上的局限性而導(dǎo)致技術(shù)失效;對某一工程實踐缺乏經(jīng)驗而導(dǎo)致技術(shù)工作走很多彎路;人因?qū)е碌募夹g(shù)故障等。及時進(jìn)行經(jīng)驗反饋、改進(jìn)工作中的弱項,逐步提高技術(shù)技能水平,防止技術(shù)失效。這種運行經(jīng)驗可以在安全例會、工前會、日常工作中不斷強(qiáng)化。

        2.6 質(zhì)疑的態(tài)度

        要善于對已有的技術(shù)文件、技術(shù)方案提出質(zhì)疑;對于供貨商提供的信息、設(shè)計單位提供的技術(shù)信息提出質(zhì)疑;對原設(shè)計文件、參考文件提出質(zhì)疑;對于技術(shù)人員自行進(jìn)行的技術(shù)工作的細(xì)節(jié)提出質(zhì)疑;技術(shù)人員之間、上級對下屬甚至是下屬對上級的技術(shù)工作以質(zhì)疑的態(tài)度進(jìn)行校對、審核。

        2.7 保守決策

        以技術(shù)方案的安全性、可實施性、經(jīng)濟(jì)性為優(yōu)先排序,確保將核安全置于第一位;最大限度地保持縱深防御體系的有效性;確保問題在開展下一步工作之前予以解決;在未確證方案的安全性時,需要考慮安全分析、安全評審或設(shè)計驗證;防止因時間的壓力而在技術(shù)準(zhǔn)備中考慮不周而出現(xiàn)安全問題;在遇到?jīng)]有想到的或是不確定的情況時,應(yīng)該停下工作,將設(shè)備或者電廠置于一個已知的安全狀態(tài),重新審視技術(shù)準(zhǔn)備工作。

        2.8 “三向”交流

        交流包括3個要素:表達(dá)、傾聽和復(fù)述。交流的要求是清晰、簡潔、完整、沒有雙重含義。關(guān)鍵信息盡可能采用面對面交流,以最大程度保證信息的有效傳遞。復(fù)雜、重要的信息除了當(dāng)面交流外,還需以文字記錄。

        2.9 工前會議

        技術(shù)方案付諸實施前,必須召開工前會,對前期技術(shù)準(zhǔn)備工作進(jìn)行交底:技術(shù)工作的背景介紹、任務(wù)的關(guān)鍵步驟、任務(wù)執(zhí)行過程存在的主要風(fēng)險、防止事件發(fā)生的有效屏障、執(zhí)行任務(wù)的各方信息溝通與協(xié)調(diào)等。工前會議可有效防止技術(shù)方案實施過程中可能出現(xiàn)的工業(yè)安全事件、人因事件、技術(shù)原因?qū)е碌膯栴}。

        3 火電廠非計劃停機(jī)統(tǒng)計與分析

        至2013年底,江蘇電網(wǎng)技術(shù)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)成員單位共有49家,分屬于11個發(fā)電集團(tuán)公司,共147臺火力發(fā)電機(jī)組,其中單機(jī)容量最小為135MW,最大為1000 MW。不同量等級機(jī)組的非計劃停運次數(shù)統(tǒng)計如表1所示。近3 a引發(fā)機(jī)組異常停運原因如圖1所示。

        表1 不同容量機(jī)組非計劃停機(jī)平均次數(shù)統(tǒng)計

        3.1 非計劃停運的主要原因是設(shè)備故障

        引起火電機(jī)組非計劃停運原因包括鍋爐設(shè)備、金屬材料、汽機(jī)設(shè)備、電氣設(shè)備、熱工設(shè)備、檢修維護(hù)、運行操作。歸納起來同樣可以分為設(shè)備故障和人因因素兩大類。造成機(jī)組非計劃停運的主要原因是設(shè)備故障。

        3.2 由人為因素導(dǎo)致非停機(jī)次數(shù)有所提高

        圖1 近三年引發(fā)機(jī)組異常停機(jī)原因統(tǒng)計

        雖然總停運次數(shù)有所下降,但由人因?qū)е碌姆怯媱澩_\次數(shù)有所提高。隨著大容量、高參數(shù)機(jī)組的投運和全能值班的廣泛推行,運行人員事故處理經(jīng)驗不足、應(yīng)急能力不夠,沒有及時果斷采取有效措施,將異常影響降到最低,導(dǎo)致非停發(fā)生,反映出運行人員的事故處理技術(shù)水平和心理素質(zhì)還需進(jìn)一步提高。

        4 火電行業(yè)減少非計劃停機(jī)的策略

        從核電站運行實踐看,設(shè)備可靠性和人因可靠性管理對降低非計劃停運、提高機(jī)組的安全運行業(yè)績、獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益起著重要的作用。由于行業(yè)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的差異,核電站的管理技術(shù)照搬到火電廠很可能達(dá)不到預(yù)期效果?;痣娖髽I(yè)可以將相關(guān)的管理理念結(jié)合行業(yè)自身特點加以借鑒。主要從日常設(shè)備管理、大修設(shè)備管理和人因管理3個方面來減少或避免機(jī)組異常停運,提高機(jī)組的可靠性。

        4.1 日常設(shè)備管理

        火電廠的日常設(shè)備管理,包括設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測、設(shè)備巡視管理、特殊環(huán)境下的設(shè)備保全管理和設(shè)備遺留問題管理等方面。設(shè)備的狀態(tài)監(jiān)測通過監(jiān)測設(shè)備的相關(guān)參數(shù)了解設(shè)備的健康狀態(tài)?;痣姍C(jī)組現(xiàn)場的設(shè)備巡視主要是運行巡視,今后應(yīng)參照核電增加維修專業(yè)巡視、設(shè)備管理巡視和管理巡視?;痣姲l(fā)電企業(yè)也可采用大修前找缺陷、大修中消缺的專項評比競賽,鼓勵員工深入現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患。特殊環(huán)境下的設(shè)備保全管理包括電站防高溫管理、防抗臺風(fēng)、雷擊、暴雨(三防)管理等,防其目的是:在高溫天氣和臺風(fēng)、雷擊、暴雨情況下,通過執(zhí)行既定的行動導(dǎo)則,使火力發(fā)電企業(yè)各職能部門分管范圍內(nèi)各項預(yù)防行動得到有效實施,保證人員和設(shè)備的安全,保證機(jī)組穩(wěn)定運行。

        設(shè)備缺陷和遺留問題直接影響機(jī)組的長期穩(wěn)定運行,須進(jìn)行有效跟蹤和處理。為了提高設(shè)備缺陷和遺留問題管理的效率,應(yīng)建立設(shè)備缺陷報告制度和設(shè)備缺陷和遺留問題管理系統(tǒng),用以規(guī)范設(shè)備缺陷和遺留問題的確立、跟蹤、處理和關(guān)閉流程,明確流程所有環(huán)節(jié)的職責(zé),以及與流程有效運作相關(guān)的操作和管理規(guī)定。從問題的確立開始直至問題的關(guān)閉,給出工作過程的主要步驟及負(fù)責(zé)人,并在具體實施方面進(jìn)行明確的規(guī)定,同時也為每一步驟規(guī)定必要的控制或驗證活動。

        符合下列條件之一的問題被認(rèn)定為設(shè)備遺留問題并進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤管理:(1)系統(tǒng)或設(shè)備不能按設(shè)計要求發(fā)揮功能,其整改工作只能等機(jī)組大幅度降負(fù)荷或停下來后才能進(jìn)行。(2)消缺工作需要外來專家、特殊技能或規(guī)程來執(zhí)行。(3)對機(jī)組可靠性或?qū)φIa(chǎn)構(gòu)成威脅,而且需要待根本原因明確后制定處理方案的問題。(4)需要3個月以上的時間進(jìn)行整改工作準(zhǔn)備的問題。(5)設(shè)備或系統(tǒng)出現(xiàn)重復(fù)性故障而根本原因不明的問題。(6)影響實現(xiàn)火力發(fā)電企業(yè)目標(biāo)的懸而未決的不符合項或改造項目。

        對于那些不影響機(jī)組可靠性和可用率,且對生產(chǎn)成本影響很小的設(shè)備問題,以及根本原因明確,能立即消除故障或缺陷的,不列入遺留問題進(jìn)行跟蹤管理。如果設(shè)備遺留問題已查找出根本原因并且落實了糾正行動,或明確為人因事件,負(fù)責(zé)項目的專業(yè)工程師提出關(guān)閉申請,并經(jīng)由設(shè)備部向生產(chǎn)協(xié)調(diào)會匯報,得到同意后即可關(guān)閉。

        4.2 大修設(shè)備管理

        大修是對設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)的關(guān)鍵時期。大部分定期預(yù)防性維護(hù)工作和預(yù)測性維修活動是在大修期間進(jìn)行的,日常遺留的設(shè)備缺陷處理和設(shè)備更新改造也是火電廠大修的重要目的。大修期間各類生產(chǎn)活動質(zhì)量直接影響設(shè)備的可靠性,對今后一段時間發(fā)電設(shè)備的安全可靠運行有決定性作用,因而必須加強(qiáng)大修期間的設(shè)備管理,通過大修了解、改進(jìn)設(shè)備的健康狀態(tài)。

        大修設(shè)備管理主要包括以下幾個方面:大修前的設(shè)備狀態(tài)評估與排查、大修中的設(shè)備技術(shù)問題管理、關(guān)鍵敏感設(shè)備的大修監(jiān)督,重大技改項目的實施監(jiān)督,以及機(jī)組停機(jī)、啟動階段的重要設(shè)備運行狀態(tài)監(jiān)督等。

        4.2.1大修前的設(shè)備排查

        在每次大修前,各專業(yè)工程師對其負(fù)責(zé)的系統(tǒng)設(shè)備的運行狀態(tài)進(jìn)行評估,對發(fā)生的異常進(jìn)行原因分析(設(shè)備、人因、維修質(zhì)量等),并制定糾正措施;在大修準(zhǔn)備階段對重要系統(tǒng)設(shè)備上的遺留問題進(jìn)行清理和排查,提出大修期間的糾正行動。除此之外,各專業(yè)工程師要在此階段,將日常設(shè)備缺陷和遺留問題系統(tǒng)中的項目、不符合管理中的項目等日常技術(shù)問題納入到大修技術(shù)問題管理流程中。

        4.2.2大修中的設(shè)備技術(shù)問題管理

        大修期間是設(shè)備缺陷暴露的高峰期,也是消除設(shè)備缺陷的最佳時期。因此,必須對大修期間出現(xiàn)的技術(shù)問題保持最強(qiáng)的分析、處理和跟蹤力度,爭取在大修中盡可能地消除缺陷和隱患。即便不能徹底解決,也要通過采取緩解措施控制其對安全和生產(chǎn)的影響。

        大修技術(shù)經(jīng)理負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)大修期間設(shè)備技術(shù)問題的跟蹤和處理。在大修中,大修技術(shù)經(jīng)理組織各專業(yè)工程師對設(shè)備技術(shù)問題進(jìn)行密切跟蹤,牽頭組織各個專業(yè)工程師,對復(fù)雜、重要設(shè)備上的缺陷進(jìn)行研究,制定處理方案,并跟蹤措施實施情況以及再鑒定情況。

        4.2.3機(jī)組啟停階段的重要設(shè)備監(jiān)督

        火電機(jī)組的停運和啟動是一個高風(fēng)險生產(chǎn)時期,也是設(shè)備狀態(tài)改變最復(fù)雜的時期。各專業(yè)工程師在大修前后的機(jī)組停運、啟動階段,對重要設(shè)備的性能進(jìn)行監(jiān)督,能夠了解設(shè)備狀態(tài),掌握設(shè)備性能參數(shù)。同時,通過停機(jī)期間的狀態(tài)監(jiān)督,能夠及時發(fā)現(xiàn)重要設(shè)備上的缺陷和隱患,以便在大修期間采取適當(dāng)處理措施。

        4.3 人因可靠性管理

        火電行業(yè)在人因可靠性管理方面主要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行工作票和操作票制度??蓪W(xué)習(xí)核電從本質(zhì)上提高人因可靠性的做法,如提高員工質(zhì)量意識,加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn),擯棄不良習(xí)慣,加強(qiáng)過程風(fēng)險管理等。

        4.3.1提高員工質(zhì)量意識

        加強(qiáng)員工質(zhì)量成就感,改善員工間的人際關(guān)系與交流以及建立員工的公司價值觀念等,提高員工的工作積極性與主人翁責(zé)任感,從而提高員工質(zhì)量意識。此外還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場質(zhì)量管理監(jiān)督力度,對不符合質(zhì)量管理要求的工作行為給予堅決的糾正。

        4.3.2加強(qiáng)員工技術(shù)培訓(xùn)

        以請進(jìn)來、送出去的方式,開展技術(shù)培訓(xùn),開闊專業(yè)技術(shù)人員的視野,提高設(shè)備維護(hù)的自主化能力。針對影響停機(jī)的鍋爐、汽機(jī)、電氣、熱工等關(guān)鍵設(shè)備狀況,開展事故預(yù)想,進(jìn)而采取針對性的培訓(xùn),以把影響機(jī)組運行的設(shè)備風(fēng)險控制在最小。

        4.3.3擯棄不良工作習(xí)慣

        根據(jù)專業(yè)特點列出不良工作習(xí)慣清單,并有針對性的組織學(xué)習(xí)。同時明確文明生產(chǎn)管理要求。對歷年由于不良工作習(xí)慣造成的非停事件,以案例分析的形式寫進(jìn)培訓(xùn)教材,對員工進(jìn)行培訓(xùn)。對危害性較大的不良工作習(xí)慣,采取發(fā)“整改通知”的形式,限期整改。

        4.3.4加強(qiáng)過程風(fēng)險管理

        根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)所帶來的風(fēng)險,將現(xiàn)場工作分為三大類:第一類是能直接引發(fā)停機(jī)的活動;第二類是能間接導(dǎo)致或成為停機(jī)因素的活動;第三類是沒有停機(jī)風(fēng)險的活動。在風(fēng)險控制中,重點針對第一類的高風(fēng)險活動,其控制方法主要分成幾個要素,一是工作前的風(fēng)險分析,所有一類工作在工作計劃安排階段就須甄別出來,以作為后面工作風(fēng)險控制的基礎(chǔ),相應(yīng)的工作計劃與工作票上均注上特殊風(fēng)險的標(biāo)志;二是在工作執(zhí)行時的工作人員行為的控制,工作前召開碰頭會,對一類工作在工作時嚴(yán)格實行一人唱票一人操作。三是高風(fēng)險工作人員的資格授權(quán)控制。

        5 結(jié)束語

        對核能行業(yè)相關(guān)管理技術(shù)應(yīng)用于火電廠以減少機(jī)組非計劃停機(jī)的可行性進(jìn)行了分析,旨在給火力發(fā)電企業(yè)打開一扇窗戶,了解核電機(jī)組在提升機(jī)組的安全性、可靠性、經(jīng)濟(jì)性,實現(xiàn)可靠性指標(biāo)持續(xù)提升過程中實行的有效的管理技術(shù),為火電廠減少機(jī)組非計劃停運,改進(jìn)電廠的綜合業(yè)績提供參考。

        [1]周 平.儀表控制系統(tǒng)故障和人因失效引發(fā)核電站非計劃停機(jī)停堆事件分析[J].核動力工程,2008,29(5):69-71.

        [2]沈榮發(fā).核電廠運行的人因失效分析和預(yù)防[D].上海:上海交通大學(xué),2010:56-57.

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