孫靜

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門 361003

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effects Analysis,HFMEA)是一種預(yù)應(yīng)式的風(fēng)險管理方法，以醫(yī)療照護流程為核心，注重失效模式分析，并發(fā)展計算發(fā)生機會與嚴(yán)重度組合的傷害矩陣，透過決策樹找出風(fēng)險最高的部份加以改進[1-2]。住院患者評估是以住院患者為主體進行評估，結(jié)合臨床實際情況，以便為患者的診療和護理打下基礎(chǔ)。Joint Commission International Accred itation Standards for Hospital（簡稱JCI標(biāo)準(zhǔn)）有單獨的一個章節(jié)患者評估，彰顯了護理評估的重要性[3]。調(diào)查顯示住院患者在軀體疾病、心理、社會支持、營養(yǎng)狀況和疾病認(rèn)知等方面存在多種并發(fā)癥和潛在問題，準(zhǔn)確、客觀、全面的為住院患者進行評估，能夠使護理人員全面了解患者健康狀況，為制定醫(yī)療、護理計劃提供可靠的依據(jù)，并對患者治療方案和不斷改進護理工作有著重要的指導(dǎo)和幫助[4]。為此，該院2013年10月起應(yīng)用HFMEA方法，針對住院患者護理評估中可能存在的影響因素，確定現(xiàn)存的失效模式，重新設(shè)計或部分修訂現(xiàn)有流程，提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施和改進方案，取得了良好效果。

表1住院患者護理評估失效模式分析表

表2改善前后住院病人影響護理評估有效落實因素的RPN值比較

圖1護理評估流程圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市某三級甲等醫(yī)院住院患者護理評估資料，分別隨機抽取改善前的對照組（2013年11—12月）272例和改善后的實驗組（2014年6—7月）268例。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 確定應(yīng)用HFMEA分析檢視的主題為住院患者護理評估實施情況。

1.2.2 組建項目團隊 項目團隊由護理質(zhì)量管理人員、科護士長、病區(qū)護士長、?？谱o士、高級責(zé)任護士、內(nèi)外科醫(yī)師、信息中心專家等跨專業(yè)團隊組成，要求精通所處領(lǐng)域業(yè)務(wù)流程，并熟悉HFMEA質(zhì)量改進工具的執(zhí)行原理及操作方法。

1.2.3 繪制住院患者護理評估流程圖，識別關(guān)鍵步驟 通過項目組成員討論，制定住院患者護理評估流程圖，結(jié)合實際工作經(jīng)驗，利用“頭腦風(fēng)暴法”，分別確定子流程并找出影響有效實施護理評估的流程和步驟，期間做到評估流程的完整性、全面性，防止信息片面化，最終達成共識。見圖1。

1.2.4 確定失效模式與效應(yīng)，進行危害分析 分步驟確定出可能的潛在失效模式(failure modes)，確定每一個失效模式的嚴(yán)重度（S）和失效模式出現(xiàn)頻率（O）,計算其危機值（RPN，Risk Priority Number）,等級分別為 1～4 分，等級分的賦值由項目組成員充分討論決定。危急值=S×O，危急值越大，說明該失效模式的危險度越高。根據(jù)護理評估影響因素計算的總分排序，將分值較高的前12項輸入“住院患者護理評估失效模式分析表”，然后運用決策圖表(決策樹)分析決定是否采取行動。見表1。

1.2.5 擬定行動計劃 針對造成失效模式的原因決定行動策略：排除（盡可能減少發(fā)生的機會的條件），控制（建立屏障,讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺），接受（降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴(yán)重性）。①護理部建立與完善護理評估與再評估制度，改進護理評估流程。②全員培訓(xùn)：采用專題講座，加強護理評估方法的培訓(xùn)，提高護理人員對護理評估重要性的認(rèn)識。分批次對護士長和護理JCI專員進行培訓(xùn)，繼而由他們在科室展開全員培訓(xùn)。③統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控。④信息科優(yōu)化評估表模板，方便臨床實際操作。

2 結(jié)果

2.1 改進措施實施前后危急值（RPN）的比較

經(jīng)過HFMEA風(fēng)險管理找出影響住院患者護理評估有效實施的關(guān)鍵因素，并進行針對性改進措施以后，各項失效模式的RPN值有明顯下降。見表2。

2.2 改進措施實施前后住院病人護理評估情況比較

比較兩組病人入院后初評、復(fù)評和出院前評估的完成情況，結(jié)果見表3。

表3 改進措施實施前后住院病人護理評估情況比較[n（%）]

3 討論

失效模式與影響分析是系統(tǒng)性、連續(xù)性、前瞻性的風(fēng)險分析方法[5-6]，目的是希望在危害尚未造成前便可因流程改善而避免，有效提高醫(yī)療質(zhì)量及確保病人安全，同時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，為提高質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)用HFMEA促進住院患者護理評估的有效落實是一個反復(fù)評估、改進和更新的過程，注重改進措施的落實及監(jiān)控。在新的流程和制度實施一段時間后，重新按上述方法審視新的流程是否可行，如此循環(huán)進行，促進質(zhì)量的持續(xù)改進和操作流程的不斷完善。實踐證明HFMEA應(yīng)用于住院患者護理評估管理中，確實在風(fēng)險評價和風(fēng)險的預(yù)防中有良好效果，作為流程制訂與改造的方法指引值得在臨床推廣。建議醫(yī)院每年應(yīng)用HFMEA對高風(fēng)險流程進行改善，通過醫(yī)護人員、培訓(xùn)、流程方面的改善來確切提高病人就醫(yī)安全性。另外由于團隊成員專業(yè)和管理水平的限制，在失效模式分析和評定時存在一定的局限性，不可避免存在主觀偏向。

[1]失效模式和效果分析降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的研究進展.劉碧瑤.國外醫(yī)學(xué)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2005，22（2）：73-76.

[2]Derosier J，Stalhandske E，Bagian JP，et al.Using health care failure mode and effect analysis：The VA National Center for Patient Safety·s Prospective Risk Analysis System[J].Joint Comm JQual Improve，2002，28（5）：248-267.

[3]陳育德，王羽，陳同鑑譯.聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2版）[S].＜美國＞聯(lián)合委員會國際部編，北京：中國協(xié)和大學(xué)出版社，2003：9.

[4]王克敏，鄧飛飛.住院患者評估的方法和臨床意義[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：826-827.

[5]楊曉莉，曹艷佩，馬昕.應(yīng)用失效模式和影響分析改善住院病人化療用藥安全的研究[J].護理研究，2013，27（1）：70-72.

[6]劉莉，黃素珍，黃玉華，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法在腔鏡器械清洗中的應(yīng)用[J].護理管理雜志，2011，11（5）：375-376.