李曉艷，趙書敏，車文芳，李潔瓊

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是2010年以來衛(wèi)生部的工作重點之一，是加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為人民群眾提供安全、滿意、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實科學(xué)發(fā)展觀的重要舉措［1］。2012年全國衛(wèi)生工作會議指出，2012年全國三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理要覆蓋60%以上的病房，并在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其中三級甲等醫(yī)院在全院推廣，60%的地（市）級二級醫(yī)院和30%的縣級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［2］。本研究對2010年以來陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況及各項舉措的落實情況進(jìn)行調(diào)研，為進(jìn)一步扎實推進(jìn)及深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵提供建議和意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 陜西省護(hù)理質(zhì)控中心課題組于2012年11月—12月對省內(nèi)二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展及落實情況進(jìn)行專項調(diào)查。在自愿的基礎(chǔ)上，省內(nèi)二級及以上等級醫(yī)院均為本次調(diào)查對象。本研究實際發(fā)放問卷1 6 7份，回收有效問卷1 6 6份，問卷有效率99.4%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在大量回顧相關(guān)文獻(xiàn)及反復(fù)專家咨詢的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)要求（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）自行設(shè)計優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展及落實情況調(diào)查問卷。該調(diào)查表包括醫(yī)院一般資料及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展及落實情況。其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實情況分為領(lǐng)導(dǎo)重視程度、護(hù)理垂直管理體制、護(hù)理人員績效考核、責(zé)任制整體護(hù)理開展情況、護(hù)士崗位管理、動態(tài)管理、護(hù)士福利待遇、護(hù)理信息化建設(shè)及后勤保障措施共9個維度41個條目（滿分61分）。條目中依據(jù)實施情況采用2級或3級計分法，2級計分法即本條目肯定性回答賦值1分，否定性回答賦值0分；3級計分法時本條目回答為完全實施賦值2分，部分實施賦值1分，未實施賦值0分，得分越高認(rèn)為該醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實情況越好。

1.2.2 資料收集方法 采用統(tǒng)一函調(diào)方法收集資料，問卷收回統(tǒng)一編號并整理，培訓(xùn)資料錄入人員，并使用雙人核對錄入，保證獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，用百分比描述調(diào)查條目構(gòu)成、用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述醫(yī)院基本情況，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 完成調(diào)查問卷的166家醫(yī)院分別為三級甲等醫(yī)院26所，三級乙等醫(yī)院9所，二級甲等醫(yī)院95所，二級乙等醫(yī)院36所。二三級醫(yī)院一般資料比較見表1。

表1 二三級醫(yī)院一般資料比較（±s）

表1 二三級醫(yī)院一般資料比較（±s）

醫(yī)院基本情況 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 t值P醫(yī)院職工總?cè)藬?shù)（人） 1 186.74±596.98 386.76±206.04 12.75 ＜0.05護(hù)士總?cè)藬?shù)（人） 518.08±270.94 148.05±83.65 13.50 ＜0.05在編護(hù)士人數(shù)（人） 257.80±182.52 64.86±47.59 10.80 ＜0.05在編護(hù)士比例（%） 49.55±23.30 44.81±20.85 1.15 ＞0.05合同護(hù)士人數(shù)（人） 287.76±207.92 84.22±65.02 9.58 ＜0.05合同護(hù)士比例（%） 54.59±19.44 54.85±21.03 0.06 ＞0.05臨床一線護(hù)士人數(shù)（人） 493.17±255.76 139.16±82.66 13.51 ＜0.05一線護(hù)士占全院護(hù)士比（%） 95.46±5.55 91.25±11.56 2.08 ＜0.05醫(yī)護(hù)比 1.44±0.63 1.30±0.85 0.87 ＞0.05全院護(hù)士與床位比 （0.63±0.14）∶1 （0.55±0.14）∶1 2.87 ＜0.05床位使用率（%） 140.12±201.74 93.45±30.17 2.51 ＜0.05

2.2 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況 166所醫(yī)院中有158所開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，總體實施率95.18%，有8所醫(yī)院未實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，三級醫(yī)院以全面推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為主，二級醫(yī)院以部分推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為主。詳見表2。

表2 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況 所（%）

2.3 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展率比較 166所醫(yī)院中，將完全和部分推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的醫(yī)院歸類為是，未實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理歸類為否，二三級醫(yī)院間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展率比較 所（%）

2.4 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實情況各維度得分比較問卷9個維度總分比較，二三級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在領(lǐng)導(dǎo)重視、責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理信息化建設(shè)、后勤保障維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），除責(zé)任制整體護(hù)理外，其余3個維度均是三級醫(yī)院執(zhí)行情況優(yōu)于二級醫(yī)院。詳見表4。

表4 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實情況各維度得分比較（±s） 分

表4 二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實情況各維度得分比較（±s） 分

醫(yī)院等級 醫(yī)院所數(shù) 領(lǐng)導(dǎo)重視 護(hù)理垂直管理體制 績效考核 責(zé)任制整體護(hù)理 護(hù)士崗位管理三級醫(yī)院 35 3.83±0.81 9.97±2.05 4.37±1.90 2.37±0.77 1.11±0.62二級醫(yī)院 123 3.34±1.14 9.34±2.27 3.82±1.99 2.89±0.97 1.11±0.56 t值 1.98 1.48 0.20 －2.97 0.00 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05醫(yī)院等級 護(hù)理人員動態(tài)管理 護(hù)理人員福利待遇 護(hù)理信息化建設(shè) 后勤保障措施 總得分三級醫(yī)院 4.97±1.84 5.89±1.05 1.09±0.09 5.51±1.50 38.7±5.05二級醫(yī)院 4.88±1.38 5.80±1.09 0.58±0.81 4.42±1.86 36.6±5.71 t值 0.33 0.38 3.02 3.21 1.86 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以充分滿足病人的護(hù)理服務(wù)需求、保證護(hù)理安全為宗旨，落實護(hù)理工作職責(zé)，規(guī)范臨床護(hù)理行為，改革護(hù)理工作模式，創(chuàng)新護(hù)理管理體制，全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科向縱深發(fā)展的一種護(hù)理工作模式與管理體制［3］。實施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”是醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，對提升醫(yī)院聲譽(yù)及醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革起到了一定的推動和示范作用［4］。已有研究表明：醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為“示范工程”有助于提高病人滿意度和改善護(hù)患關(guān)系［5］，也使護(hù)理人員對護(hù)理工作更細(xì)心、更主動、更熱情［6］。

3.1 陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展?fàn)顩r

3.1.1 醫(yī)院基本資料分析 表1結(jié)果表明：醫(yī)院職工總?cè)藬?shù)、護(hù)士總?cè)藬?shù)、在編護(hù)士人數(shù)、合同護(hù)士人數(shù)、臨床一線護(hù)士人數(shù)因醫(yī)院級別不同而差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在編護(hù)士比例、合同護(hù)士比例、醫(yī)護(hù)比在不同級別醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而一線護(hù)士占全院護(hù)士比例、床護(hù)比及床位使用率在二三級醫(yī)院間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且三級醫(yī)院均高于二級醫(yī)院。

《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》［4］要求臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%，普通病房實際床護(hù)比不低于1∶0.4。按此標(biāo)準(zhǔn)，陜西省三級醫(yī)院床護(hù)比均已達(dá)標(biāo)。本研究資料中二級醫(yī)院普通病房實際床護(hù)比為（0.55±0.14）∶1，而一線護(hù)士占全院護(hù)士比為91.25%，說明本研究中陜西省二級以上醫(yī)院人員護(hù)理人力資源不足。與衛(wèi)生部規(guī)定臨床一線護(hù)士比例大于95%相比較，亦表明陜西省166家醫(yī)院中部分二級醫(yī)院可能存在注冊護(hù)士被安排到行政、醫(yī)技、后勤等崗位導(dǎo)致護(hù)士配備不足。又因為護(hù)理時數(shù)與床位使用率成正比，床位使用率越高，病人對護(hù)理服務(wù)滿意度越低［7］。本研究中三級醫(yī)院床位使用率顯著高于二級醫(yī)院，且三級醫(yī)院危重病人過多耗費(fèi)人力資源，可能造成陜西省三級醫(yī)院護(hù)理人力資源短缺。護(hù)理人力不足是臨床護(hù)理工作不到位的現(xiàn)實因素，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展造成一定影響。成翼娟等［8］對四川省64所三級甲等醫(yī)院的調(diào)查支持上述結(jié)果。在現(xiàn)有情況下，除了一線城市的三級甲等醫(yī)院外，護(hù)理人員很難達(dá)到配備標(biāo)準(zhǔn)。如何在現(xiàn)有人力資源狀況下，根據(jù)所在地區(qū)實際情況推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，利用所有外在、內(nèi)在的潛力，使現(xiàn)有人力資源達(dá)到最大化利用是現(xiàn)代醫(yī)院管理者需要思考的問題［9］。

3.1.2 陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況 表2結(jié)果顯示，陜西省完全實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的醫(yī)院為85所，部分實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的醫(yī)院有73所，實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的醫(yī)院占所有被調(diào)查醫(yī)院的95.18%，還有4.82%的醫(yī)院未實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在陜西省二三級醫(yī)院開展情況不同，調(diào)查的三級醫(yī)院均能不同程度開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，比例達(dá)100.00%；而二級醫(yī)院推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的比例達(dá)93.89%，仍有8家二級醫(yī)院未實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。表3同樣證明二三級醫(yī)院間優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三級醫(yī)院的開展率高于二級醫(yī)院。

3.2 陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實情況 表4結(jié)果表明：陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)各維度得分在不同級別醫(yī)院間結(jié)果不同。其中領(lǐng)導(dǎo)重視、責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理信息化建設(shè)、后勤保障措施4個維度在二三級醫(yī)院間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，除責(zé)任制整體護(hù)理外其余3個維度三級醫(yī)院執(zhí)行情況均優(yōu)于二級醫(yī)院，而其他維度得分在二三級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.1 陜西省三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理得益于領(lǐng)導(dǎo)的高度重視 護(hù)理管理者在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所遇到的困難與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度有很大的相關(guān)性［10］。本研究中二級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視率得分為（3.34±1.14）分，而三級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視率得分為（3.83±0.81）分，二級與三級醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即三級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視度高于二級醫(yī)院。因此，要實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，各級醫(yī)院護(hù)理管理者要多與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，取得院方支持。成翼娟等［8］調(diào)查指出：將優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為醫(yī)院“抓服務(wù)，樹形象”的重要契機(jī)，有利于取得院領(lǐng)導(dǎo)的重視；把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與學(xué)科建設(shè)任務(wù)結(jié)合，利于科主任支持護(hù)理工作。

3.2.2 陜西省三級醫(yī)院信息建設(shè)優(yōu)于二級醫(yī)院 盧根娣等［11］認(rèn)為，強(qiáng)化護(hù)理信息化管理，研發(fā)“表格式護(hù)理病歷電子系統(tǒng)”和實施電子打印輸液巡視卡可以節(jié)省護(hù)士的書寫時間，有利于“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”，從而提高病人滿意率。本研究中護(hù)理信息化建設(shè)結(jié)果為：二級醫(yī)院護(hù)理信息化建設(shè)得分為（0.58±0.81）分，而三級醫(yī)院得分為（1.09±0.09）分，二三級醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明陜西省三級醫(yī)院信息化建設(shè)優(yōu)于二級醫(yī)院。

3.2.3 陜西省三級醫(yī)院后勤保障較二級醫(yī)院完善國內(nèi)多個地區(qū)的調(diào)查表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的順利開展，需要醫(yī)院強(qiáng)有力的后勤支持保障。本研究中二級醫(yī)院的后勤保障措施得分為（4.42±1.86）分，而三級醫(yī)院得分為（5.51±1.50）分，二三級醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明陜西省三級醫(yī)院后勤保障優(yōu)于二級醫(yī)院。陳長英等［12］對河南省95所醫(yī)院的調(diào)查亦表明：該省三級醫(yī)院支持保障優(yōu)于二級醫(yī)院。

3.2.4 落實責(zé)任制整體護(hù)理，各級醫(yī)院需要結(jié)合實際解決人力資源短缺問題 對于本研究中陜西省二級醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理維度得分高于三級醫(yī)院這一結(jié)果，可能未達(dá)到2012年全國衛(wèi)生工作會議中逐級推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案的預(yù)期目標(biāo)，亦可能與國內(nèi)其他地區(qū)結(jié)果有差異。因為本問卷在調(diào)查責(zé)任制整體護(hù)理時，不僅涉及責(zé)任制整體護(hù)理開展率，還提到每名責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)，單從床護(hù)比和臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例來看，三級醫(yī)院護(hù)理人力資源較二級醫(yī)院相對充足，但三級醫(yī)院床位使用率又明顯高于二級醫(yī)院，說明護(hù)理人力資源短缺問題在三級醫(yī)院中可能同樣存在。陳長英等［12］對河南省95所醫(yī)院的調(diào)查表明人力資源亦為最突出的問題。

為了更好地利用人力資源，本次調(diào)研到三級醫(yī)院和二級醫(yī)院已實行護(hù)理人員分層管理，以護(hù)士勝任力為核心，設(shè)置管理崗位、教學(xué)崗及對臨床技術(shù)崗的分級管理；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院將分級管理與績效直接掛鉤。在責(zé)任制整體護(hù)理這一維度，三級醫(yī)院得分為（2.37±0.77）分，而二級醫(yī)院得分為（2.89±0.97）分，二三級醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明陜西省二級醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理開展情況優(yōu)于三級醫(yī)院，可能與三級醫(yī)院床位使用率較高有關(guān)。張麗紅等［13］的研究亦表明：護(hù)士的配備是否充足，結(jié)構(gòu)是否合理，使用是否得當(dāng)，直接關(guān)系到優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的成效。

在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動中，為了更好地滿足護(hù)理質(zhì)量提高的要求，陜西省二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需要相互借鑒經(jīng)驗、取長補(bǔ)短、深入實踐，通過爭取領(lǐng)導(dǎo)重視、建設(shè)護(hù)理信息化、加強(qiáng)后勤保障、合理配置護(hù)理人力資源及院幫院［14］等方式，進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作并建立長效機(jī)制。本研究的局限性是作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的專項調(diào)查，資料僅來自陜西省護(hù)理管理者，而未與同期的現(xiàn)場檢查結(jié)果對比，且本次資料未能顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理在某一個醫(yī)院的范圍，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步深入和細(xì)化。

（本次調(diào)研得到陜西省各級醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的大力協(xié)助，特此致謝。）

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知［S］.2010－01－26.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（5）：5－6.

［3］ 溫賢秀，張義輝.優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床實踐［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：4.

［4］ 楊彩，李紅，劉同存.拓展護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的影響［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：85－86.

［5］ 肖曉玲，張東華，胡秋秋，等.醫(yī)護(hù)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作評價的調(diào)查研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（8）：23－26.

［6］ 張紅.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 改革護(hù)理管理模式［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（18）：2552－2553.

［7］ 焦靜，吳欣娟，張曉靜，等.北京市三級甲等綜合醫(yī)院住院病人對護(hù)理服務(wù)滿意度的影響因素研究［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（2）：85－87.

［8］ 成翼娟，劉成，陳忠蘭.四川省醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理研究，2012，26（4A）：924－925.

［9］ 羅健，岳小兵，李振華.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中有限人力資源最大化利用探索［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：6－8.

［10］ 吳曉琴，宋錦平，郭晶.四川省各級醫(yī)院護(hù)理管理者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)面臨困難的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1696－1698.

［11］ 盧根娣，楊亞娟.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的實踐與體會［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（12）：1904－1905.

［12］ 陳長英，田麗，曹小琴，等.河南省95所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在的問題分析及對策［J］.護(hù)理研究，2012，26（3A）：645－647.

［13］ 張麗紅，邱紅軍，姚麗秀，等.創(chuàng)建心內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)的實踐與成效［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（6）：416－417.

［14］ 肖爽，趙慶華，肖明朝，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“院幫院”活動的做法及其效果［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（5）：20－22.