曹 娟，李秀云，隋曉娜，李春蘭，唐 靜

世界人口老齡化程度加劇及護理人力資源短缺使壓瘡、潰瘍等慢性傷口的護理日益受到關(guān)注。對于老年、神經(jīng)損傷、長期住院、脊髓損傷的病人，壓瘡及其護理是最具挑戰(zhàn)性的臨床問題之一［1］。在治療上壓瘡病人的住院時間長，費用高，特別是脊髓損傷的病人部分會因此二次入院。目前傳統(tǒng)敷料不具備治療、修復(fù)作用，醫(yī)療應(yīng)用前景不樂觀。用于促進壓瘡等慢性傷口愈合的新型醫(yī)用納米銀產(chǎn)品備受青睞。但是現(xiàn)在常用的納米銀敷料費用高昂，載體負載納米銀的劑量等安全性問題尚存在眾多爭議，許多醫(yī)療機構(gòu)使用后仍未將其作為創(chuàng)面常規(guī)護理標準用品。因此，開展了納米銀敷料的核心成分單體納米銀直接與創(chuàng)面接觸實驗研究，為臨床壓瘡治療提供新方案?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 主要的試劑

1.1.1 單體納米銀溶液配制 50 000mg／L單體納米銀溶液（上海滬正納米科技有限公司）用滅菌雙蒸水稀釋到330mg／L備用。經(jīng)本院實驗診斷科證實330 mg／L濃度對細胞生長無損害且在正?？咕秶鷥?nèi)。

1.1.2 壓瘡模型的建立及創(chuàng)面護理 選取15只Wistar大鼠（山東大學(xué)動物實驗中心提供，體重280g～300g，實驗過程中的動物處置符合本院動物倫理學(xué)標準）。在脛骨隆突內(nèi)側(cè)采用自行研制的加壓模具及建模方法建立壓瘡模型［2］，單籠飼養(yǎng)。創(chuàng)面的納入標準：①按照美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）的壓瘡分級標準入選符合Ⅱ期 壓瘡的創(chuàng)面；②創(chuàng)面面積范圍0.4cm2～0.5cm2；③大鼠體重范圍290g～310g；④無異常行為學(xué)表現(xiàn)。從造模的15只大鼠中選取左右后肢壓瘡創(chuàng)面均符合標準的大鼠10只，利用Excel電子表格隨機分組功能將其分為兩組，每組分別為5只大鼠，10處創(chuàng)面，兩組體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.791，P＝0.44），兩組創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.496，P＝0.627）。治療前兩組大鼠均用10%水合氯醛（300 mL／kg）麻醉，對照組采用常規(guī)治療，即首先用生理鹽水清洗患處后，用無菌剪刀清除可疑壞死組織；如有水皰用注射器抽掉滲液，然后用0.5%碘伏棉球消毒創(chuàng)面及四周皮膚；觀察組在此基礎(chǔ)上，噴灑濃度為330 mg／L單體納米銀溶液。兩組每3天換藥1次，初次治療后的第9天實驗結(jié)束，處死大鼠截取創(chuàng)面及其周圍皮膚石蠟包埋，制備切片。治療過程中對照組1只大鼠因創(chuàng)面潰爛，自噬雙下肢，4d后死亡，創(chuàng)面減少為8處，即實驗結(jié)束時兩組標本量為對照組（n＝8），觀察組 （n＝10）。

1.2 創(chuàng)面愈合情況及相關(guān)指標的檢測

1.2.1 愈合率 用無菌透明膜貼附于創(chuàng)面，沿著創(chuàng)面描記出未愈合創(chuàng)面的面積，測算創(chuàng)面愈合率。愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積。

1.2.2 創(chuàng)面愈合的定量評價 將取材后組織石蠟包埋、切片做HE染色，請病理專業(yè)醫(yī)師按照組織學(xué)標準定量評價［3］，即光鏡下觀察：①表皮各層結(jié)構(gòu)；②真皮－表皮鄰接處；③膠原束和皮膚整體結(jié)構(gòu)；④表皮再生狀況；⑤粒細胞數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，創(chuàng)面愈合率采用秩和檢驗，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）表示；創(chuàng)面愈合定量評價得分采用t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宏觀觀察 對照組創(chuàng)面組織炎癥反應(yīng)比觀察組嚴重，其中1例創(chuàng)面面積擴大，傷口床存在大量壞死組織或腐肉，逐漸發(fā)展為Ⅲ期壓瘡。觀察組第1次治療后滲出已減少，第3天創(chuàng)面開始干燥，6d后創(chuàng)面邊緣開始緊縮，未出現(xiàn)進一步惡變，大鼠均正常進食，無異常行為學(xué)表現(xiàn)。

2.2 兩組療效指標比較 兩組創(chuàng)面愈合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。創(chuàng)面組織學(xué)定量評價分數(shù)，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鏡下組織修復(fù)觀察結(jié)果與創(chuàng)面愈合率變化相吻合。見表1。

表1 兩組組織學(xué)定量評價分數(shù)及創(chuàng)面愈合率比較

3 討論

3.1 單體納米銀溶液治療的優(yōu)點 當(dāng)皮膚組織破潰后，繼發(fā)的細菌感染在壓瘡的發(fā)展過程中占有重要地位。微生物的繁殖及感染會使慢性創(chuàng)面難以愈合，以納米技術(shù)為基礎(chǔ)的納米銀進入體內(nèi)后不同于其他的銀敷料，其量子效應(yīng)、小尺寸效應(yīng)、極大地比表面積使其抗菌效果更為突出?？梢葬尫臕g0，從而發(fā)揮更強大的殺滅細菌和病毒的作用，備受科學(xué)界關(guān)注［4－7］。Roh等報道，納米銀的毒性比銀的毒性低很多，且納米銀用于創(chuàng)面時能迅速入血，停用后含量也會降至正常值范圍內(nèi)，無累積效應(yīng)，納米銀比傳統(tǒng)的銀抗菌敷料更安全，且不易產(chǎn)生耐藥，具有長效性［8］。本實驗中，將納米銀稀釋到330mg／L，此濃度有效抗菌且對細胞無損害，配制及使用方法簡單，分瓶保存?zhèn)溆?，省去了敷料加工的成本，適用于壓瘡治療初期干預(yù)，防止壓瘡惡化及膿毒癥、菌血癥出現(xiàn)。

3.2 單體納米銀溶液直接療法的優(yōu)點 壓瘡對病人困擾已經(jīng)引起重視，新興方案不斷開展。目前含銀敷料廣泛應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療，抑制微生物的繁殖，控制感染，且療效顯著［9，10］，大量含銀敷料商品化生產(chǎn)，價格之高使其在整個傷口治療費用中占有很大的比例，其臨床使用和成本效益都存在爭論，仍然沒有充分的證據(jù)推薦它成為慢性傷口治療標準敷料［11］。市場上銀敷料產(chǎn)品中濃聚了大量銀，銀是通過持續(xù)釋放的方式到創(chuàng)面中，因此銀濃度不好控制，不利于創(chuàng)面的愈合、對細胞有毒性，甚至嚴重者引起全身性疾病，銀敷料只能用于嚴重污染的傷口［12］。因此，昂貴的銀敷料并不適合壓瘡初期治療，其使用尚需要規(guī)范化。本研究將單體納米銀溶液直接與創(chuàng)面接觸，且實驗前經(jīng)過MTT實驗驗證330mg／L納米銀在正?？咕秶鷥?nèi)，對細胞無毒性，且不存在含銀敷料濃度不好把握等爭議。實驗過程中觀察組大鼠未有任何系統(tǒng)疾病、意外死亡、異常行為學(xué)表現(xiàn)；且創(chuàng)面收縮率及顯微鏡下對組織學(xué)觀察結(jié)果均證實觀察組相比對照組的傳統(tǒng)治療效果好，直接將納米銀與創(chuàng)面接觸可減少炎癥期組織變性，有利于炎癥控制。目前創(chuàng)面愈合強調(diào)濕性愈合理論，但鑒于大鼠壓瘡位置不好固定，本實驗兩組均未運用濕性愈合護理措施，即僅可作為臨床壓瘡治療初始干預(yù)參照，相信在臨床實際濕性愈合的后期干預(yù)下促進傷口愈合的結(jié)果將更加明顯。

結(jié)合本實驗結(jié)果及目前納米銀的相關(guān)研究，不需要任何敷料，單體納米銀溶液直接療法在鼠壓瘡初期干預(yù)效果顯著，對組織無細胞毒性還可以殺菌促進組織愈合，對壓瘡治療具有重要意義。納米銀合理的臨床應(yīng)用將會減少傷口感染，減少鎮(zhèn)痛藥和抗生素的使用，進一步減少細菌耐藥性的發(fā)生。但目前國內(nèi)外對于納米銀使用后效果評價指標、如何評價等存在爭議，因此本實驗也需更進一步的拓展。

［1］ Kruger EA，Pires M，Ngann Y，etal.Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury：Current concepts and future trends［J］.Spinal Cord Med，2013，36（6）：572－585.

［2］ 李秀云，曹娟，唐靜.建立大鼠壓瘡模型模具的實驗研究［J］.護理研究，2014，28（7A）：2334－2336.

［3］ Eldad A，Weinberg A，Breiterman S，etal.Early nonsurgical removal of chemically injured tissue enhances wound healing in partial thickness burns［J］.Burns，1998，24（2）：166－172.

［4］ Nadworny PL，Wang J，Tredget EE，etal.Anti－inflammatory activity of nanocrystalline silver in a porcine contact dermatitis model［J］.Nanomedicine，2008，4（3）：241－251.

［5］ Nadworny PL，Landry BK，Wang J，etal.Does nanocrystalline silver have a transferable effect？［J］.Wound Repair Regen，2010，18（2）：254－265.

［6］ Wilkinson LJ，White RJ，Chipman JK.Silver and nanoparticles of silver in wound dressings：A review of efficacy and safety［J］.Wound Care，2011，20（11）：543－549.

［7］ Randall CP，Oyama LB，Bostock JM，etal.The silver Cation（Ag＋）：Antistaphy lococcal activity，mode of action and resistance studies［J］.Antimicrob Chemother，2013，68（1）：131－138.

［8］ 耿健，柳大烈，張陽，等.納米銀抗菌醫(yī)用敷料創(chuàng)面外用后納米銀在體內(nèi)的分布［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011（16）：2915－2919.

［9］ Harding K，Gottrup F，Jawien A，etal.A prospective，multi－centre，randomised，open label，parallel，comparative study to evaluate effects of AQUACEL（R）Ag and Urgotul（R）Silver dressing on healing of chronic venous leg ulcers［J］.Int Wound，2012，9（3）：285－294.

［10］ Lazareth I，Meaume S，Sigal－Grinberg ML，etal.Efficacy of a silver lipidocolloid dressing on heavily colonised wounds：A republished RCT［J］.Wound Care，2012，21（2）：96－102.

［11］ White R.An open response to the technology scoping report examining the clinical and cost effectiveness of silver［J］.Wound Care，2013，22（9）：514－519.

［12］ Van Den Plas D，De Smet K，Lens D，etal.Differential cell death programmes induced by silver dressings in vitro［J］.Eur J Dermatol，2008，18（4）：416－421.