王迎曉，王 芳，金宗玉

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU－AW）指在ICU的重癥病人中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，其臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮［1，2］。多項研究顯示，機(jī)械通氣大于4d～7d的病人出現(xiàn)ICU獲得性衰弱可達(dá)33%～82%［3－6］。ICU 病人出現(xiàn)獲得性衰弱主要有5個影響因素：最重要的因素是多器官功能衰竭，尤其合并敗血癥和嚴(yán)重感染休克的多器官功能衰竭，其他4個因素為糖代謝異常、糖皮質(zhì)激素的使用、神經(jīng)阻滯藥的使用、肌肉不活動或者是肢體制動［7－9］。在腎臟科ICU中不僅要注重病人的循環(huán)、呼吸、腎臟等功能的維護(hù)，確保病人的生存率，同時要重視對ICU獲得性衰弱的預(yù)防，一旦出現(xiàn)不僅使病人住院時間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用，更有可能使病人的生活能力和存活率下降。本研究旨在探討預(yù)防腎臟科ICU病人發(fā)生獲得性衰弱的護(hù)理措施，為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院腎臟科ICU 2013年1月—2013年12月機(jī)械通氣的病人61例作為觀察組，隨機(jī)抽取2012年1月—2012年12月機(jī)械通氣的病人61例作為對照組。主要診斷包括腎移植術(shù)后合并肺部感染、狼瘡性腎炎合并肺部感染、多臟器功能衰竭、急性腎損傷合并心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣前醫(yī)學(xué)研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC－score）為60分；②意識清醒能回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個：睜眼、閉上那個眼睛、看看我、伸舌、點(diǎn)頭、皺眉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲；②疾病、手術(shù)等引起關(guān)節(jié)活動受限的輕癱或四肢癱瘓、反射減少以及肌肉萎縮。觀察組男30例，女31例，年齡21歲～55歲，平均38歲；對照組男29例，女32例，年齡19歲～59歲，平均39歲。

1.2 研究方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù) 對照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組護(hù)理干預(yù)如下。

1.2.1.1 床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài) 機(jī)械通氣的病人會使用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人痛苦和氧耗，但這種方法會導(dǎo)致病人無意識和不活動的時間延長，增加ICU獲得性衰弱發(fā)生的危險［10］。住院期間每日給予機(jī)械通氣病人我院自主研制的“八步操”床上被動活動：雙下肢的趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)到髖關(guān)節(jié)，雙上肢的指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)到肩關(guān)節(jié)分別做外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)活動1min；每日10：00停用鎮(zhèn)靜劑，用棉簽刺激病人四肢肌肉使其產(chǎn)生自主收縮。

1.2.1.2 懸吊運(yùn)動療法 懸吊運(yùn)動療法是以持久改善肌肉骨骼疾病為目的，應(yīng)用主動治療和訓(xùn)練的一個總的概念集合［11］。將躺在床上的病人雙腿吊起，做類似騎自行車動作，根據(jù)病人的耐受情況增加訓(xùn)練時間，逐漸達(dá)到每天訓(xùn)練20min，每周大于5次［12］。

1.2.1.3 足泵運(yùn)動和搭橋運(yùn)動 足泵運(yùn)動和搭橋運(yùn)動是我院自主研制的預(yù)防危重病人肌肉萎縮和下肢血栓的運(yùn)動療法。足泵運(yùn)動：踝關(guān)節(jié)重復(fù)做背伸和跖屈運(yùn)動。搭橋運(yùn)動：平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，脛骨與床面成90°抬起臀部股骨與床面平行，復(fù)原，重復(fù)運(yùn)動。每日協(xié)助病人足泵運(yùn)動、搭橋運(yùn)動各30次，根據(jù)病人耐受情況增加運(yùn)動次數(shù)。

1.2.1.4 監(jiān)測和控制血糖 有學(xué)者認(rèn)為控制血糖對預(yù)防ICU獲得性衰弱很重要［13］。進(jìn)行流程化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平＞10mmol／L（180mg／dL）啟動胰島素治療，1h～2h監(jiān)測1次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可4h監(jiān)測1次，使血糖控制在4.44mmol／L～6.1 1mmol／L（80mg／dL～110 mg／dL）［14］。

1.2.2 評價方法 自2013年1月研究開始對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察組病人進(jìn)行以上護(hù)理干預(yù)措施，與抽取的2012年1月—12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對照組病人比較在機(jī)械通氣第4天、第7天、第10天發(fā)生獲得性衰弱情況。臨床基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)，ICU獲得性衰弱的主要診斷依靠 MRC－score來測定［15］。MRC－score分為6個項目（肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸），13個分級，計0分～6分，左右側(cè)肢體同時評估。得分范圍0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，＜48分診斷為ICU獲得性衰弱。MRC－score需要病人能回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個：睜眼、閉上那個眼睛、看看我、伸舌、點(diǎn)頭、皺眉。分別在病人機(jī)械通氣第4天、第7天、第10天進(jìn)行MRC－score測定。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，描述組間MRC－score的差異及嚴(yán)重程度。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入住ICU不同時間發(fā)生ICU獲得性衰弱情況比較（見表1）

表1 兩組病人入住ICU不同時間發(fā)生ICU獲得性衰弱情況比較 例（%）

2.2 兩組病人護(hù)理干預(yù)后 MRC－score評分比較（見表2）

表2 兩組病人護(hù)理干預(yù)后MRC－score評分比較 分

3 討論

對于ICU危重病人，不僅需要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。ICU獲得性衰弱引起的不同程度的肌萎縮和周圍神經(jīng)病變，不僅影響生活質(zhì)量，而且增加社會負(fù)擔(dān)［16］。用“獲得性衰弱”為關(guān)鍵詞在萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，只檢索到4篇相關(guān)文獻(xiàn)，無有效干預(yù)措施相關(guān)理論的研究報道，因此在國內(nèi)ICU的日常醫(yī)療護(hù)理中制訂系統(tǒng)的預(yù)防ICU獲得性衰弱措施是必要的。

本研究通過對腎臟科ICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的61例病人實(shí)施床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)、懸吊運(yùn)動療法、足泵運(yùn)動和搭橋運(yùn)動、監(jiān)測和控制血糖的護(hù)理干預(yù)措施，與符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對照組病人進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，在機(jī)械通氣的第4天、第7天、第10天實(shí)施干預(yù)措施觀察組病人ICU獲得性衰弱的發(fā)生率低于對照組；測量觀察組和對照組在機(jī)械通氣的第4天、第7天、第10天MRC－score分值，觀察組分值均數(shù)高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明通過護(hù)理干預(yù)能有效地增加MRC－score分值，預(yù)防ICU獲得性衰弱的發(fā)生。

國外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，ICU機(jī)械通氣病人的早期活動以活動管理團(tuán)隊的形式進(jìn)行，需要護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師等共同參與［17］，國內(nèi)由于人力資源的缺乏，難以開展早期活動［18］，而本研究中的懸吊運(yùn)動療法、足泵運(yùn)動和搭橋運(yùn)動可以由病人自主完成。此外，基于相關(guān)研究結(jié)果［19，20］，目前危重癥病人可以安全地進(jìn)行活動，因此，本研究的干預(yù)措施更具可行性。

4 小結(jié)

ICU獲得性衰弱在腎臟科重癥監(jiān)護(hù)病房可長期存在并影響重癥病人康復(fù)。目前，國外研究者對ICU獲得性衰弱進(jìn)行大量研究，已經(jīng)形成基本理論框架，雖然近幾年國內(nèi)對ICU獲得性衰弱的認(rèn)識逐漸增多，但仍然無法提供有效的預(yù)防和治療措施。此研究證實(shí)以上科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施能有效的降低腎臟科ICU獲得性衰弱的發(fā)生，為國內(nèi)腎臟科ICU臨床護(hù)理工作提供科學(xué)的理論依據(jù)。

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