馮 靈，汪 銳，楊 蓉

護(hù)理人力的分層級使用及護(hù)理專業(yè)能力進(jìn)階一直被認(rèn)為是促進(jìn)護(hù)士專業(yè)發(fā)展、鼓勵護(hù)理梯隊成長、提升護(hù)理人員工作滿意度及穩(wěn)定護(hù)理梯隊的一種方法［1］?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年—2015年）》也明確指出：“爭取到‘十二五’末，在公立醫(yī)院建立規(guī)范的護(hù)理專業(yè)人員崗位管理制度、崗位培訓(xùn)制度等”［2］。如何有效優(yōu)化配置護(hù)理人力資源，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我院神經(jīng)內(nèi)科以國家重點?？平ㄔO(shè)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動為契機(jī)，依據(jù)?？铺攸c及科室人員構(gòu)成，對護(hù)理人員分層管理、分層培訓(xùn)方面進(jìn)行了一系列探索，取得了病人及護(hù)士的雙重滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)內(nèi)科病房護(hù)士及病人作為研究對象。2011年1月—2012年12月對神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行分層管理，護(hù)士103人，均為女性，年齡20歲～47歲（26.43歲±7.64歲），其中高級職稱2人，中級職稱7人，初級94人。并收集目標(biāo)病房分層管理前（2010年）及分層管理后（2013年）護(hù)士滿意度及病人滿意度。

1.2 研究方法 我院神經(jīng)內(nèi)科包括5個病房，8個亞專業(yè)，有100多名護(hù)理人員。病房實行科護(hù)士長—護(hù)士長—護(hù)士三級負(fù)責(zé)制。由科護(hù)士長統(tǒng)籌全科事宜，病房護(hù)士長安排病房日常相關(guān)事情，副護(hù)士長輔助相關(guān)事宜，病房護(hù)士共同完成護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控及醫(yī)教研開展。具體分層管理實踐方法如下。

1.2.1 護(hù)理人員分層設(shè)置 根據(jù)護(hù)理部分層級管理制度，依據(jù)護(hù)理人員任職年限、專業(yè)技術(shù)職稱、崗位勝任能力進(jìn)行層級劃分，共劃分為5個層級（N1～N5）。具體劃分及權(quán)責(zé)如下。

1.2.1.1 N1層級 為規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士及任職1年～2年的新護(hù)士，在上級老師指導(dǎo)下按護(hù)理程序為病人提供護(hù)理服務(wù)；完成科室和護(hù)理部規(guī)定的年度繼續(xù)教育學(xué)習(xí)計劃及輪轉(zhuǎn)計劃，理論及操作考核合格；承擔(dān)輔助護(hù)士及夜班護(hù)理工作。

1.2.1.2 N2層級 任職3年～5年的護(hù)士，協(xié)助病室管理；按護(hù)理程序為病人提供護(hù)理服務(wù)；按規(guī)定參加護(hù)理部及科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，年終理論及操作考核合格；承擔(dān)輔助護(hù)士及夜班護(hù)理工作。

1.2.1.3 N3層級 任職6年～9年的護(hù)士、任職10年以上的護(hù)士、初級職稱，從事臨床護(hù)理、教學(xué)工作；參與科室護(hù)理科研工作；參與部分病房管理工作；承擔(dān)夜班組長工作，對夜班護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

1.2.1.4 N4層級 中級職稱的護(hù)士，根據(jù)醫(yī)院需要和發(fā)展確定專業(yè)方向。擔(dān)任護(hù)理組長，解決本組護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題；承擔(dān)本專業(yè)部分教學(xué)工作；參與科室護(hù)理科研工作；承擔(dān)夜班加強(qiáng)班工作，對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

1.2.1.5 N5層級 任職10年以上的護(hù)士、高級職稱的護(hù)士，制定護(hù)理專業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，組織、指導(dǎo)、參與臨床護(hù)理、教學(xué)、科研、病室管理、人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)提高等工作；并根據(jù)醫(yī)院需要和發(fā)展確定專業(yè)工作和科研方向；指導(dǎo)本?？谱o(hù)理人員的業(yè)務(wù)工作，親自參加、指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理；解決本?？茝?fù)雜疑難護(hù)理問題；負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)護(hù)理專業(yè)研究生培養(yǎng)；承擔(dān)或負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)全國、本地區(qū)、醫(yī)院?？谱o(hù)理發(fā)展和科研工作。

1.2.2 護(hù)理人員分層培訓(xùn) 科室根據(jù)護(hù)理人員構(gòu)成，結(jié)合各護(hù)理人員優(yōu)勢，建立?？萍皝唽I(yè)護(hù)士培訓(xùn)制度。建立由科護(hù)士長統(tǒng)籌，病房護(hù)士長直接負(fù)責(zé)的專業(yè)分組，包括科研小組、傷口小組、感染控制小組、靜脈治療小組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組等，由具有該方面優(yōu)勢和特長的護(hù)士擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，其余護(hù)士根據(jù)興趣愛好加入小組，組成團(tuán)隊工作。小組成員形成后擔(dān)任病房相關(guān)方面的質(zhì)控及小講課任務(wù)，并代表科室外出參加相關(guān)方面學(xué)術(shù)會議及知識培訓(xùn)。小組組長每月向護(hù)士長匯報工作開展情況，護(hù)士長對下一步工作提建議、做指示。

1.2.3 護(hù)理人員分層考核 科室考核制度包括護(hù)理操作技能、護(hù)理理論考試、科研成果統(tǒng)計、臨床工作表現(xiàn)等多個方面，根據(jù)崗位層級不同考核內(nèi)容也有所差異。N1層級每月進(jìn)行1次護(hù)理操作的考核；輔助進(jìn)行病房業(yè)務(wù)查房、管理查房；每周參加科室專科知識的培訓(xùn)；不定期考核所管病人整體護(hù)理落實情況；鼓勵提升學(xué)歷和職稱；鼓勵參與科室科研工作的開展。N2層級每2個月進(jìn)行1次護(hù)理操作的考核；主持完成病房業(yè)務(wù)查房、管理查房；每年完成1次讀書報告；不定期考核所管病人整體護(hù)理落實情況；鼓勵提升學(xué)歷和職稱；鼓勵外出參會；積極參與科室科研工作的開展。N3、N4層級每季度進(jìn)行1次護(hù)理操作的考核；主持病房業(yè)務(wù)查房、管理查房；每年完成1次讀書報告及護(hù)理專科操作示范；不定期考核所管病人整體護(hù)理落實情況；提升學(xué)歷和職稱；鼓勵外出參會；每年在統(tǒng)計源期刊上至少發(fā)表1篇文章。N5層級每年進(jìn)行1次護(hù)理操作的考核；主持病房業(yè)務(wù)查房、管理查房；每年完成1次讀書報告及護(hù)理專科操作示范，不定期考核所管病人整體護(hù)理落實情況；鼓勵外出參會；每年在統(tǒng)計源期刊上至少發(fā)表1篇文章。

1.2.4 分層分組排班管理 責(zé)任制整體護(hù)理的實施，病人與護(hù)理人員相對固定，但不同層級護(hù)理人員，崗位勝任能力存在差異。根據(jù)這一情況，科室實行分層分組管理模式。即將病房分為3個護(hù)理小組，每個小組設(shè)組長，實行組長負(fù)責(zé)制。小組上班人員相對固定，每日排班根據(jù)護(hù)理層級不同，護(hù)理人員強(qiáng)弱搭配，并適當(dāng)加強(qiáng)夜班、中班等薄弱時間段護(hù)理人員，實現(xiàn)排班的優(yōu)化。

1.3 評價內(nèi)容與方法

1.3.1 護(hù)士工作滿意度 采用明尼蘇達(dá)滿意度問卷（MSQ）短式量表，該量表包括內(nèi)在滿意度、外在滿意度和一般滿意度3個分量表，由20個條目組成，問卷采用Likert 5級評分法，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為不確定，4分為滿意，5分為非常滿意，總分100分，得分越高表示對工作滿意度越高［3］。

1.3.2 病人滿意度 采用護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價量表［4］進(jìn)行評價。該量表包括病區(qū)管理、護(hù)士形象、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士工作能力和健康教育5個方面，共20個條目，全部為正向封閉式問題，依權(quán)重分析結(jié)果賦分值為一級重要條目6分，二級重要條目5分，三級重要條目4分，采用Likert 5級標(biāo)度法，非常好、很好、好、不好、很不好分別賦予相應(yīng)分值，總分值100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對實施護(hù)士分層管理前后神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士的工作滿意度和住院病人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價得分進(jìn)行分析，結(jié)果比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士滿意度 調(diào)查數(shù)據(jù)分別來自分層管理實施前（2010年）及實施后（2013年）年終護(hù)士滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 實施護(hù)士分層管理前后護(hù)士工作滿意度調(diào)查評價結(jié)果比較（） 分

表1 實施護(hù)士分層管理前后護(hù)士工作滿意度調(diào)查評價結(jié)果比較（） 分

時間 內(nèi)在滿意度 外在滿意度 一般滿意度實施前93.68 95.32 92.33實施后 98.88 99.26 99.56 t值 －3.101 －2.223 －3.954 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 病人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價 科室每月對≥30%的出院病人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，本次護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度數(shù)據(jù)選取自科室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查平均值，對實施分層管理后1年（2013年）及實施前（2010年）的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 實施護(hù)士分層管理前后病人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果比較（） 分

表2 實施護(hù)士分層管理前后病人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果比較（） 分

時間 病區(qū)管理 護(hù)士形象 服務(wù)態(tài)度 護(hù)士工作能力 健康教育實施前91.67 94.44 84.58 88.80 75.00實施后 98.52 100.00 97.50 97.60 97.50 t值 －3.314 －3.007 －4.956 －4.167 －5.332 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 分層管理實施后科研成果及外出參會數(shù)目情況科研論文數(shù)目統(tǒng)計，對2010年及2013年文章發(fā)表數(shù)目、科研項目數(shù)、外出參會人數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計對比，2013年較2010年均有增加。見表3。

表3 分層管理實施前后科研成果及外出參會數(shù)目情況

3 討論

3.1 分層管理能夠調(diào)動護(hù)士積極性，提高護(hù)士滿意度由表1可見，護(hù)士滿意度各維度均有明顯提高。實施科學(xué)的人力資源管理，是穩(wěn)定臨床護(hù)士隊伍的基礎(chǔ)［5］。近年來責(zé)任制整體護(hù)理的全面開展，各年資護(hù)士崗位設(shè)置及工作職責(zé)趨于相同，臨床工作中護(hù)理層級無差別化導(dǎo)致高年資護(hù)士、高學(xué)歷護(hù)士對專業(yè)感到迷茫，感受不到工作的成就感，不僅導(dǎo)致人才的流失，還會影響護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部的穩(wěn)定性［6－8］。而護(hù)士分層管理，根據(jù)護(hù)理人員職稱、學(xué)歷、工作年限等明確規(guī)定了崗位職責(zé)，實現(xiàn)護(hù)士的“階梯式”管理；分層培訓(xùn)則是按照不同年齡、等級、能力對培訓(xùn)對象進(jìn)行培訓(xùn)教育［9］，解決了目前我國護(hù)士培訓(xùn)存在的諸多問題，如臨床工作繁忙，外出培訓(xùn)及學(xué)習(xí)機(jī)會少［10，11］；護(hù)理培訓(xùn)形式單一，缺乏系統(tǒng)性，教育體系不完善等［12］；培訓(xùn)知識面窄，認(rèn)證機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，高年資護(hù)士培訓(xùn)被忽視等［13］。同時病房亞專業(yè)的縱向發(fā)展以及專科護(hù)士的重點培養(yǎng)，全科護(hù)士向?qū)？谱o(hù)士發(fā)展，在了解人員需求的基礎(chǔ)上對護(hù)士進(jìn)行不同階段的培養(yǎng)，制定有針對性的分層級培養(yǎng)計劃，不僅為護(hù)士搭建了學(xué)習(xí)的平臺，激發(fā)護(hù)士內(nèi)在的潛能，為護(hù)士的職業(yè)生涯規(guī)劃提供了方向；而且實現(xiàn)人力資源的合理集中使用，促進(jìn)護(hù)士能力的提升，提高護(hù)士的價值感和歸屬感，達(dá)到穩(wěn)定護(hù)士團(tuán)隊的作用。研究顯示：實施分層管理后，護(hù)士內(nèi)在滿意度、外在滿意度、一般滿意度各方面均得到提高，尤其是“成就感”“充分發(fā)揮能力”“收入與工作量”等條目滿意度得到顯著提升，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 分層管理模式在病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度方面成果顯著 由表2可見，實施護(hù)士分層管理后病人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價各維度均明顯提高，特別是健康教育由實施前的75.00分提高到實施后的97.50分，服務(wù)態(tài)度由84.58分提高到97.50分。分層分組排班模式的運(yùn)行，實現(xiàn)了護(hù)理人員與病人的相對固定，有助于護(hù)士對病人病情的了解，促進(jìn)護(hù)患之間的交流，增加信任感，減少醫(yī)療糾紛和病人不滿意度；另一方面，分層管理規(guī)定了每一層級護(hù)士的護(hù)理職責(zé)及工作內(nèi)容，細(xì)化了工作內(nèi)容，可以幫助護(hù)士盡快適應(yīng)和掌握臨床工作的內(nèi)容，提高工作效率；而且條目化的流程能夠避免工作中的漏洞和盲目性。研究顯示：分層管理實施后，病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度總體得到提高，病人不僅對護(hù)士工作能力的認(rèn)可度提高（由88.80分提高到97.60分），尤其是 “健康教育”及“服務(wù)態(tài)度”等方面有明顯的提高。

3.3 分層管理模式能夠促進(jìn)學(xué)科發(fā)展 分層管理模式實施以后，護(hù)士學(xué)習(xí)熱情高漲，科室成長了一批專科護(hù)士，對臨床?？频陌l(fā)展及臨床專科的質(zhì)控及病房工作的指導(dǎo)均有重要意義；教學(xué)方面，分層培訓(xùn)，根據(jù)病房護(hù)士年資及學(xué)習(xí)需求開展培訓(xùn)工作，滿足了病房護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)專業(yè)知識的掌握力度；科研方面，分層管理實施后，科室文章發(fā)表數(shù)量較之前有所增加，另外在專利及科研項目上也得到一定的提升，由表3可見，2013年神經(jīng)內(nèi)科共申請到4項省市級科研項目，2項專利，促進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)、教、研的全面發(fā)展，對學(xué)科建設(shè)產(chǎn)生積極的影響。

但不足的是，本次研究在數(shù)據(jù)統(tǒng)計上均使用科室2010年及2013年科室原始數(shù)據(jù)，在選取樣本（住院病人及護(hù)理人員）上無法保證樣本屬性的一致性，另外在醫(yī)院環(huán)境下病人滿意度及護(hù)士滿意度的調(diào)查均可能導(dǎo)致部分結(jié)果的真實性不足，并導(dǎo)致最終結(jié)果的偏倚。分層管理的效果有待臨床的進(jìn)一步研究驗證。

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