山羊上頜竇及額竇黏膜可承受壓強的對比

目的探討山羊鼻竇（上頜竇及額竇）黏膜的可承受壓強的差異并分析差異產(chǎn)生原因，為上頜竇底提升術(shù)中涉及黏膜問題時提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。方法從獲取的每塊鼻竇黏膜（上頜竇頂、上頜竇底及額竇黏膜）上切取所需大小黏膜，以推拉力計及自制夾具、壓具測得可承受壓強數(shù)值，采用配對t檢驗確定參數(shù)之間的關(guān)系，P＜0.05被視為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果山羊上頜竇頂黏膜可承受壓強為260.08±80.12Kpa，竇底黏膜為306.90±94.37Kpa，額竇黏膜為121.72±31.72Kpa。上頜竇頂與額竇、上頜竇底與額竇、竇頂與竇底黏膜可承受壓強均值之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上頜竇頂黏膜較額竇可承受壓強大，上頜竇底黏膜較額竇可承受壓強大，上頜竇底黏膜較竇頂黏膜可承受壓強也大。結(jié)論額竇、上頜竇頂、上頜竇底黏膜可承受壓強之間存在差異，且依次增大。

山羊；上頜竇底提升；竇黏膜；可承受壓強

上頜竇黏膜的生物學特性與上頜竇提升時黏膜剝離的難易和成骨效果等因素密切相關(guān)，因此研究上頜竇黏膜生物學特性對臨床上頜竇提升術(shù)黏膜的剝離與提升有重要指導(dǎo)意義。本實驗將通過建立體外動物模型，初步研究山羊鼻竇（上頜竇、額竇）黏膜的可承受壓強問題，增加對黏膜特性的了解，為上頜竇提升術(shù)中涉及到的黏膜特性問題和種植體的植入提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 動物及材料、設(shè)備

18月齡清潔級山羊5只，由解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院動物實驗中心提供，雌雄不限，體態(tài)身形大小接近，體重平均為30～40kg，身體健康，口腔、上頜竇無異常。動物實驗于解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院動物實驗中心【SYXK（軍）2012-0013】進行。

骨鋸、自制黏膜剝離器、剪刀、彎止血鉗、無齒鑷、刀片、生理鹽水、刻度尺、自制黏膜夾具和壓具、推拉力計（溫州一鼎，NK-20）、CT設(shè)備（PHILIPS，Brilliance iCT）。

1.2 方法

1.2.1 實驗前期工作

實驗?zāi)Ｐ偷墨@得［1］：分離山羊頭顱后立即行螺旋CT掃描，CT拍攝前在雙側(cè)頰面部表面放置兩小段牙膠條作為顯影指示，掃描結(jié)束后即刻進行三維重建和分析（圖1）。根據(jù)影像指示在羊頜面部畫截骨線鋸開上頜骨，每側(cè)上頜竇均分為頂、底兩部分，最終每只山羊鼻竇均可獲得左右兩個上頜竇頂、左右兩個上頜竇底、左右兩個額竇共6個竇腔。

1.2.2 實驗過程

黏膜剝離下來后平鋪于操作臺面上，每塊黏膜均切取20mm×20mm方形黏膜，用無齒鑷夾取黏膜展平置于上下同心環(huán)形夾具之間（圖2、3），將推拉力計推力端與壓具連接，對夾具內(nèi)環(huán)所暴露的中央部位黏膜均勻施加垂直向下的壓力，且施力過程中壓具避免觸碰夾具內(nèi)環(huán)（圖4）。隨推拉力計力值增大可見黏膜逐漸變薄和通透，繼續(xù)施壓直至黏膜破裂。

1.2.3 數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析

選擇配對t檢驗作為該實驗統(tǒng)計學分析方法，軟件應(yīng)用SPSS17.0軟件包。所有P值均為雙邊；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在壓具對黏膜垂直向下加壓過程中可見黏膜逐漸變薄且透明，感官上薄、透的黏膜較厚重黏膜容易壓破，在黏膜破裂時讀取推拉力計讀數(shù)并記錄（圖5、6）。

2.1山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜可承受壓強平均值和標準差（表1）。

2.2通過SPSS軟件分析，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，且方差齊性，應(yīng)用配對t檢驗，得到：①上頜竇頂與額竇、上頜竇底與額竇黏膜可承受壓強均值之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；②上頜竇頂與竇底黏膜可承受壓強均值之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 黏膜可承受壓強均值及標準差（Kpa）Tab.1 The mean and the SD of membrane pressure（Kpa）

表2 黏膜可承受壓強均值差異比較Tab.2 Comparison of the mean difference between membrane pressure（Kpa）

3 討論

3.1 實驗動物和取材部位的確定

關(guān)于實驗動物的選擇原則上應(yīng)選擇與人類最為接近的靈長類動物如猴子，但考慮到價格和倫理問題，其并不十分適合。有學者利用兔子和犬進行上頜竇實驗，但兔子和犬上頜竇小，相對不易操作，且有學者認為犬沒有Schneiderian膜也不經(jīng)歷氣化，有學者卻不贊同該觀點［2-4］；豬上頜竇大小合適，但豬上頜竇外側(cè)壁較厚且皮質(zhì)骨非常堅韌，且上頜竇黏膜較人類厚［5-6］。山羊上頜竇位置、大小形態(tài)和骨結(jié)構(gòu)與人類相似，外側(cè)壁骨板較薄，外科鉆鉆孔開窗以及黏膜的剝離和提升都較容易［7-8］；尤其山羊竇腔黏膜厚度、組織結(jié)構(gòu)也近似于人類［9-10］，因此，本實驗研究選擇羊作為動物模型。

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)與沖頂式上頜竇底提升術(shù)均需剝離和抬高上頜竇底黏膜，故我們首先考慮將上頜竇底黏膜納入實驗對象中來；并且側(cè)壁開窗術(shù)式也需對上頜竇前外側(cè)壁黏膜進行剝離，為將上頜竇其它位置黏膜與竇底黏膜進行比對，我們亦將距離竇底相對較遠而易區(qū)分清楚的竇頂黏膜納入。選擇額竇黏膜，首先考慮作為上頜竇黏膜特性的對比研究，即使數(shù)值不作為上頜竇提升直接參考，但可更好了解上頜竇黏膜生物學特性及分析形成該特性的可能原因。

3.2 實驗技術(shù)關(guān)鍵點

實驗前行CT掃描和重建分析，旨在了解上頜竇和額竇的大小、上頜竇外側(cè)壁骨板厚度等，確定雙側(cè)上頜竇與參照物（牙膠條）間的位置關(guān)系指導(dǎo)截骨；并當出現(xiàn)上頜竇分嵴、黏膜轉(zhuǎn)折和變移時，在黏膜剝離等操作前給予提示和指導(dǎo)。

為保證實驗不受其他因素的干擾，應(yīng)在保證操作質(zhì)量前提下盡量縮短操作時間。竇腔和正進行剝離的黏膜應(yīng)隨時用室溫生理鹽水潤濕以防止黏膜干燥引起性狀改變；為降低實驗結(jié)果的偶然誤差、保證實驗結(jié)果和最終數(shù)據(jù)的準確性，竇黏膜的剝離由一人完成。

3.3 黏膜形態(tài)學表現(xiàn)

在剝離和切取上頜竇黏膜時，即可直觀發(fā)現(xiàn)不同位置黏膜之間的厚度、顏色、質(zhì)地、通透性和剝離時手感等均有不同：黏膜透明、纖薄時剝離時容易發(fā)生卷曲也易破裂，黏膜發(fā)白、厚重時剝離相對容易，不易破裂。而實驗過程中黏膜形態(tài)學變化已敘述。

3.4 壓具和夾具的改進

壓具曾使用過推拉力計自帶的金屬壓具，夾具曾利用粗圓線將黏膜平鋪捆綁在有螺紋的瓶口處，該方法耗時費力，也易松脫，效果均不佳。經(jīng)歷大量預(yù)實驗失敗經(jīng)驗以及對先前學者的參考［11］，壓具最終采用底面直徑為6mm的自凝塑料圓柱體，底面邊緣打磨拋光圓鈍。夾具改用上下兩片同心環(huán)金屬片夾持黏膜，兩金屬片由螺絲固定擰緊，由于在垂直向下壓迫黏膜時下方金屬片內(nèi)環(huán)上緣與黏膜接觸，為避免壓具對黏膜施加壓力時黏膜被金屬邊緣的銳邊刮破，故將下方金屬片內(nèi)環(huán)上緣磨圓鈍（圖7）。

3.5 對結(jié)果的分析

總體來說上頜竇黏膜韌性較大，上頜竇提升操作時若不以銳利器械施加過大的力作用于上頜竇黏膜，黏膜并不會輕易穿破，本實驗壓具底面直徑為6mm，其推拉力計測定數(shù)值約為0.6～0.9kg，最小值為上頜竇頂?shù)?.44kg，接近于500mL瓶裝水重量，若臨床接觸黏膜的操作器械面直徑與本實驗不同，操作力值亦作相應(yīng)調(diào)整。但本實驗為山羊竇黏膜，盡管山羊上頜竇情況與人類十分類似，但數(shù)值建議作為參考，完全以本數(shù)值為依據(jù)還需謹慎操作。

山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜可承受壓強均值大小不同，我們從上頜竇、額竇解剖方面分析：①上頜竇與額竇黏膜可承受壓強差別考慮可能原因：1）竇腔開口位置不同［12］；2）神經(jīng)支配不同。②上頜竇底與上頜竇頂、額竇黏膜可承受壓強差別可能原因：咀嚼力傳導(dǎo)致不同位置竇黏膜刺激大小不同。該猜想還有待進一步驗證。

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韓奕詩1，任 桓2，孫小雪3，李巖峰1，孫一丹1，張 月1，胡 品1，包文雅1
（1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科（解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學中心），北京 100048；2.78086部隊50分隊衛(wèi)生所，成都 610017；3.武警遼寧總隊醫(yī)院腦系科，沈陽 110034）

The comparative studies in goats about the membrane pressure of the top and the bottom of maxillary sinus and the frontal sinus

HAN Yi-shi1，REN Huan2，SUN Xiao-xue3，LI Yan-feng1，SUN Yi-dan1，ZHANG Yue1，HU Pin1，BAO Wen-ya1
（1.Stomatology Department，The first Hospital Affiliated to the PLA General Hospital，Beijing100048，China；2.Clinic，Squadron 50 of Unit 78086，Chengdu 610017，China；3.Brain Science Department，Hospital of Liaoning Armed Police Force，Shenyang 110034，China）

ObjectiveTo explore the differences of the membrane pressure about goat paranasal sinus membrane，and analyze the reasons that may cause these.The discussion can provide the theoretical basis and guidance for the issues of the maxillary sinus floor augmentation related to the membrane.MethodsThe membrane was cut into desired size from every sinus membrane.The pressure data could be measured byusing the push-pull gauge and the homemade fixtures.A paired t-test was used to determine the relationships between the parameters，P＜0.05 were accepted as statistically significant.ResultsThe membrane pressure of the top of maxillary sinus was 260.08±80.12 Kpa，the bottom was 306.90±94.37 Kpa，the frontal sinus membrane was 121.72±31.72 Kpa.The mean differences of membrane pressure between the top of maxillary sinus and the frontal sinus，the bottom and the frontal，the top and the bottom were statistically significant（P＜0.05）.The membrane pressure of the top of maxillary sinus was bigger than the frontal sinus membrane，The membrane pressure of the bottom of maxillary sinus was bigger than the frontal sinus membrane，The membrane pressure of bottom of maxillary sinus was bigger than the top.ConclusionsThe membrane pressure among the frontalsinus，the top of maxillary sinus，and the bottom of maxillary sinus were different，and increased in turn.

Goat；Maxillary sinus floor elevation；Sinus membrane；Pressure

R-332

A

1671-7856（2015）11-0009-04

10.3969.j.issn.1671-7856.2015.11.003

解放軍總醫(yī)院臨床扶植基金（2014FC-SXYY-1003）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項（首發(fā)2014-4-5022）。

韓奕詩，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：hanyishi@yeah.net；任桓，醫(yī)師，E-mail：han_huan@icloud.com。兩者為共同第一作者。

李巖峰，副主任醫(yī)師，副教授，博士。E-mail：m.god@yeah.net。

﹞2015-10-10

圖1 羊顱骨三維重建Fig.1 Three-dimensional reconstruction of the goat skull

圖2 黏膜置于夾具間Fig.2 Membrane infixtures

圖3 擰緊螺絲Fig.3 Screw down

圖4 垂直施壓Fig.4 Pressure vertically

圖5 黏膜中央穿破Fig.5 Membranecentre break

圖6 推拉力計讀數(shù)Fig.6 Reading of the push-pull gauge

圖7 改進后的壓具、夾具Fig.7 Instrument after improvement