于金美 盧萬俊 陳愛妹 張敏 蔣燕

·臨床研究·

急性重癥腦卒中患者發(fā)生院前失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)因素

于金美 盧萬俊 陳愛妹 張敏 蔣燕

目的探討急性重癥腦卒中患者發(fā)生院前失禁相關(guān)性皮炎(IAD)的危險(xiǎn)因素。方法收集自2011年6月-2013年6月在揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性重癥腦卒中患者128例。應(yīng)用失禁相關(guān)性皮炎量表和會(huì)陰評(píng)估量表評(píng)估急性重癥腦卒中患者院前失禁相關(guān)性皮炎情況，分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果(1)128例急性重癥腦卒中患者有36例發(fā)生院前IAD，發(fā)生率28.13%，其中輕度20例，中度9例，重度7例。(2)進(jìn)一步分析顯示:年齡≥65歲、糖尿病、腦卒中史、發(fā)病時(shí)間≥12 h、體溫≥38.0℃、大小便失禁、NIHSS評(píng)分≥12、營養(yǎng)狀況差、昏迷和免疫功能下降者發(fā)生院前IAD的危險(xiǎn)性相對(duì)較高。結(jié)論急性重癥腦卒中患者院前失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率高，有其特征性危險(xiǎn)因素。本研究為腦卒中患者入院后行個(gè)性化護(hù)理，提供一定的指導(dǎo)價(jià)值。

失禁相關(guān)性皮炎； 腦卒中； 大便失禁； 小便失禁； 護(hù)理

大小便失禁是危重癥腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生率達(dá)50%左右[1]。大小便失禁會(huì)導(dǎo)致肛周、會(huì)陰部皮膚反復(fù)接觸排泄物并長期處于潮濕狀態(tài)，從而引起局部皮膚紅腫、瘙癢及不適感，甚至出現(xiàn)皮膚破潰及感染，給患者增加痛苦，增加護(hù)理的工作量，也影響腦卒中患者的預(yù)后[2]。Gray等[3]在2007年提出失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)的概念。因此，本研究主要探討急性重癥腦卒中患者發(fā)生院前IAD的危險(xiǎn)因素，為患者入院后行個(gè)性化護(hù)理提供一定幫助。

資料與方法

一、病例選擇

收集2011年6月至2013年6月?lián)P州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性重癥腦卒中患者128例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年第四屆全國腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)急性卒中；(2)腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)入院；(3)住院時(shí)間＞96 h；(4)與本次發(fā)病有關(guān)的皮炎者；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)≥8分且患者肢體獨(dú)立活動(dòng)能力受限，格拉斯哥昏迷評(píng)分 (glasgow coma scale，GCS)≤10分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)＜96 h出院或者死亡，病歷資料缺失；(2)已有與本次腦卒中發(fā)病無關(guān)的皮炎和褥瘡者；(3)有胃腸道手術(shù)，消化道出血者；(4)入院前長期留置尿管，臥床者。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的36例患者進(jìn)行分析，其中男30例，女6例，年齡65～86歲，腦出血患者 28例，腦梗死8例，平均(69.12± 18.45)歲。

二、收集資料

包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、卒中史(吞咽困難、臥床)、糖尿病(病程)、便秘(參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4])；臨床表現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)(昏迷、非昏迷)、體溫、大小便失禁情況[5,6]。神經(jīng)影像學(xué)檢查:卒中類型(腦出血、腦梗死)。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)。

三、失禁相關(guān)性皮炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Borchert等[7]構(gòu)建的失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估工 具 (incontinence-associated dermatitis and its severity instrument，IADS)。失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估工具評(píng)估13個(gè)區(qū)域:會(huì)陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器(陰唇或陰囊)、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)；將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí):紅斑(粉紅色、紅色)、紅疹、皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，0分為未發(fā)生，≥1分為已發(fā)生。將所有區(qū)域的總得分相加得到失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度總分，得分越高說明失禁相關(guān)性皮炎越嚴(yán)重，分為輕度、中度和重度。量表評(píng)估有2位經(jīng)過造口專業(yè)培訓(xùn)的人員完成。根據(jù)入院時(shí)有無IAD，分為IAD組和非IAD組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料使用SPSSl6.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)算發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，95%可信區(qū)間(CI)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、入院后應(yīng)用IADS量表評(píng)估急性重癥腦卒中患者有無院前IAD

128例急性重癥腦卒中患者有36例入院時(shí)已發(fā)生IAD，發(fā)生率28.13%。其中輕度20例，中度9例，重度7例。

二、急性重癥腦卒中患者IAD危險(xiǎn)因素中發(fā)生院前IAD的相對(duì)危險(xiǎn)度

年齡≥65歲、卒中史、糖尿病、昏迷、發(fā)病時(shí)間≥12 h、體溫≥38.0℃、大小便失禁、NIHSS評(píng)分≥12、營養(yǎng)狀況(差)和免疫功能下降者發(fā)生院前IAD的危險(xiǎn)性相對(duì)高(見表1)。

表1 IAD危險(xiǎn)因素中發(fā)生IAD的相對(duì)危險(xiǎn)度

討論

腦卒中患者大小便失禁的患者較多，往往合并有營養(yǎng)狀況差、意識(shí)狀態(tài)改變、抵抗力低下，臥床，自理能力下降等。完整的皮膚有防止細(xì)菌入侵，抑制細(xì)菌繁殖，皮脂膜則滋潤皮膚防止皮膚破損的作用。大小便失禁使其會(huì)陰或外生殖器周圍的皮膚常處于潮濕和糞便侵蝕狀態(tài)，其完整性受到破壞，而引起局部皮膚發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物的大小皰為主要表現(xiàn)的炎性病變，目前將這種情況稱為IAD[3]。IAD的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦，護(hù)理工作增加了難度，也影響腦卒中患者預(yù)后[2]。本研究中，急性腦卒中患者院前發(fā)生IAD為28.13%，研究顯示IAD的患病率因不同的研究變化幅度在 5.6%～50%；患病率因?qū)Σ煌难芯咳巳?，其變化幅度?.4%～25%[8,9]，基本與本研究結(jié)果一致。因此，腦卒中后合并IAD患者的早期發(fā)現(xiàn)，正確護(hù)理，對(duì)于提高腦卒中患者預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、卒中史、糖尿病、昏迷、發(fā)病時(shí)間≥12 h、體溫≥38.0℃、大小便失禁、NIHSS評(píng)分≥12、營養(yǎng)狀況(差)和免疫功能下降者發(fā)生院前IAD的危險(xiǎn)性相對(duì)高。有研究顯示，在年齡大于65歲的老年腦卒中患者中超過50%患有大小便失禁[1]。有卒中病史患者中，由于遺留吞咽困難等，約16%的患者有營養(yǎng)不良，并且再次卒中后，隨著病程延長，營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增加[10]，同時(shí)神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重、昏迷患者大小便控制能喪失。卒中會(huì)誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能下降[11]，導(dǎo)致腸道功能紊亂，腹瀉增加，同時(shí)皮膚防御能力也下降。急性卒中發(fā)生后，入院時(shí)間越長，會(huì)陰部皮膚，接觸大小便時(shí)間可能越長。隨著糖尿病患者的病程增加，其血管障礙、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等多種因素共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致內(nèi)臟自主神經(jīng)病變紊亂[12]。因此，對(duì)篩查出上述危險(xiǎn)因素的腦卒中患者給予針對(duì)性預(yù)見性護(hù)理，促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生IAD患者康復(fù)，提供一定幫助，同時(shí)減少入院后腦卒中患者IAD發(fā)生。

IAD一旦發(fā)生，可能會(huì)嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后。因此，根據(jù)急性重癥腦卒中患者臨床特點(diǎn)，盡早給予及早護(hù)理干預(yù)，防止IAD進(jìn)展為褥瘡等，具有重要臨床意義。本研究為回顧性研究，需要以后進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步深入探討。

[1] Tariq SH.Geriatric fecal incontinence[J].Clin Geriatr Med, 2004,20(3)：571-587.

[2] Kuptniratsaikul V,Kovindha A,Suethanapornkul S,et a1. Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke：a multicenter prospective study[J].Am J Phys Med Rehabil,2009,88(2)：92-99.

[3] Gray M,Bliss DZ,Doughty DB,et al.Incontinence-associated dermatitis：a consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007,34(1)：45-54.

[4] 柯美云,方秀才,主譯.羅烏Ⅲ功能性胃腸疾病[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2008：457.

[5] McElveen TL,Waterman FM,Kim H,et al.Factors predicting for urinary incontinence after prostate brachytherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(5)：1395-1404.

[6] Bharucha AE,Wald A,Enck P,et al.Functional anorectal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5)：1510-1518.

[7] Borchert K,Bliss DZ,Savik K,et al.The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument：development and validation[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(5)：527-535.

[8] Bliss DZ,Savik MS,Zehrer C,et al.Incontinence Dermatitis in Nursing Home Residents[J].J Wound Ostomy Contience Nurs, 2006,38(6)：24-28.

[9] Junkin J,Moore-Lisi L,Selekof J.What we don’t know can hurt us,pilot prevalence survey of incontinence and related perineal skin injury in acute care[J].WOCN National Conference,2005 (11)：23-26.

[10] 趙珊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究,2006,20(25)：2312-2314.

[11] Prass K,Braun JS,Dimagi U,et al.Stroke propagates bact erial aspiration to pneumonia in a model of cerebral ischemia[J]. Stroke,2006,37(10)：2607-2612.

[12] Vinik AI,Maser RE,Mitchell BD,et a1.Diabetic autonomic neuropathy[J].Diabetes Care,2003,26(5)：1553-1579.

Risk factors of incontinent-associated dermatitis in the acute severe stroke patients

Yu Jinmei, Lu Wanjun,Chen Aimei,Zhang Min,Jiang Yan. Department of Neurology,Affiliated Hospital of Yangzhou University,Jiangdu People’s Hospital of Yangzhou,Jiangsu 225200,China

Lu Wanjun,Email:luwanjun201008@126.com

ObjectiveTo investigate the risk factors of incontinent-associated dermatitis in the acute severe stroke patients.MethodsIncontinent-associated dermatitis were assessed by application of Incontinence-associated Dermatitis and Its Severity Instrument(IADS)and Perineal Assessment scale (PAT)in the patients of acute severe stroke,and their risk factors were analyzed.Results(1)128 cases of patients with acute cerebral stroke were 36 cases of pre-hospital IAD,the incidence of 28.13%. There were 20 cases were mild;9 cases were of moderate;7 cases were severe.(2)The risk factors of IAD for the pre-hospital IAD included age≥65 years,history of stroke,diabetes,coma,period≥12 h, the temperature≥38.0℃,fecal incontinence,urinary incontinence,NIHSS score≥12,poor nutritional status and immune function,that were relatively higher risk of pre-hospital IAD in the patients of acute cerebral stroke.ConclusionThere was higher incidence rate of pre-hospital IAD in the acute severe stroke patients.The risk factors had characteristic.This study could provid individualized nursing care for patients admitted to hospital.

incontinent-associated dermatitis; cerebral stroke; fecal incontinence; urinary incontinence; nursing intervention

2015-04-11)

(本文編輯:楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.005

225200揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

盧萬俊，Email:luwanjun201008@126.com

于金美,盧萬俊,陳愛妹,等.急性重癥腦卒中患者發(fā)生院前失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)因素[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2015,1(6)：337-339.