李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

·臨床研究·

顱腦術(shù)后切口腦脊液漏治療體會

李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

目的探討開顱術(shù)后患者腦脊液切口漏的有效預(yù)防及治療措施。 方法 回顧性分析自2012年1月至2015年1月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的行開顱手術(shù)治療的腦外傷、腦出血且術(shù)后出現(xiàn)腦脊液切口漏的患者21例，其中腦出血的7例，腦外傷的14例，發(fā)生在術(shù)后4～7 d 的5例，8～11 d的12例，11～14 d的6例，采取積極處理漏口，預(yù)防漏口感染，解除顱高壓因素(包括持續(xù)腰大池引流等)有效控制顱內(nèi)壓，保證機機體足夠的能量供應(yīng)。結(jié)果2012年1月至2015 年1月收治的行開顱手術(shù)腦脊液切口漏的21例患者中，經(jīng)過系統(tǒng)有效治療后，14例患者第2天腦脊液漏完全停止，其余的7例患者腦脊液漏均明顯減少，且均于治療后5 d內(nèi)完全停止，無一例發(fā)生腦脊液感染。結(jié)論通過對漏口的規(guī)范處理、保持漏口干燥，積極控制顱內(nèi)壓，保證機體足夠的能量供應(yīng)，對顱腦術(shù)后腦脊液漏效果顯著。

控制顱內(nèi)壓； 治療； 腦脊液漏

腦脊液切口漏是腦出血、腦外傷手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，由于術(shù)后腦組織腫脹、腦積水的發(fā)生等因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而切口局部受壓、術(shù)中硬腦膜縫合不嚴密等因素，術(shù)后機體處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，以及營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致切口愈合不良，從而導(dǎo)致切口腦脊液漏的發(fā)生。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和規(guī)范，腦脊液切口漏的發(fā)生率呈逐漸減少趨勢，但部分患者由于病情危急、經(jīng)驗不足或術(shù)中處理困難，術(shù)后仍發(fā)生腦脊液切口漏，如處理不當可致切口感染，甚至發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴重者可危及患者生命[1]，有研究者對1 039名顱內(nèi)手術(shù)患者進行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏是唯一的感染高危因素[2]。因此，早期及時診斷與處理腦脊液切口漏，是治療和預(yù)防切口不遷延不愈、切口及顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科采用持續(xù)腰大池引流、控制顱內(nèi)壓，積極處理切口及維持機體足夠的能量供應(yīng)，治療腦脊液切口漏取得良好效果。

資料與方法

一、一般方法

自2012年1月至2015年1月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的腦外傷及腦出血手術(shù)患者，其中腦出血開顱血腫清除的127例(去骨瓣減壓的43例)、鉆孔引流血腫的193例。腦外傷開顱的275例(其中去骨瓣的為64例)，手術(shù)區(qū)域內(nèi)有頭皮挫裂傷的32例，去骨瓣患者中關(guān)顱時頭皮張力偏高的7例(均為腦外傷患者)。術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏的患者21例，其中腦出血患者的7例、開顱血腫清除的2例(均為去骨瓣患者)，鉆孔引流5例(合并腦積水的3例)。腦外傷的14例:去骨瓣9例(其中3例關(guān)顱時壓力高，1例合并有切口處頭皮挫傷)，沒有去骨瓣的5例。腦脊液漏發(fā)生在術(shù)后4~7 d的5例，8~11 d的12例，11~14 d的4例，GCS評分5~8分的16例，9~12分的3例，13~15分的2例，年齡16~60歲的12例，60~78歲的9例。

二、治療方法

明確診斷是否為腦脊液漏。先根據(jù)溢出液體色澤初步測定，由于腦脊液中含量糖量低于血糖，而腦出血及腦外傷患者多有血性腦脊液，可采用尿糖試紙或紅細胞計數(shù)法，比較漏液與血液的血球計數(shù)來判定[3]；確定腦脊液漏原因，根據(jù)原因做出相應(yīng)處理:對漏口處有頭皮挫裂傷的患者應(yīng)行漏口徹底清創(chuàng)，包括發(fā)根，對挫傷嚴重的創(chuàng)緣應(yīng)予以修剪并縫合傷口，對單純手術(shù)切口漏口，也應(yīng)嚴格消毒縫合。如縫合后仍發(fā)現(xiàn)漏口處張力高，甚至腦脊液滲出，應(yīng)仔細查找原因，如為腦水腫所致顱內(nèi)壓升高可在加強脫水的基礎(chǔ)上，如確認無腦脊液循環(huán)梗阻，可采用持續(xù)腰大池引流術(shù)。如患者合并有腦積水而導(dǎo)致的腦脊液漏則可通過先行腦室外引流術(shù)來控制顱內(nèi)壓，如無明顯禁忌證，應(yīng)盡早行腦室—腹腔分流術(shù)。一般治療:患者保持頭高30度，加強此類患者中危重患者的營養(yǎng)支持治療，為漏口愈合創(chuàng)造條件，同時避免劇烈咳嗽，保持大小便通暢。

結(jié)果

21例腦脊液漏患者，其中14例患者第2天腦脊液漏完全停止；其余的7例患者腦脊液漏均明顯減少，且均于治療后5 d內(nèi)完全停止，無一例發(fā)生腦脊液感染；所有患者腦脊液漏均得到有效控制，隨訪3個月，無一例復(fù)發(fā)，詳細結(jié)果見表1。

表1 患者術(shù)后腦脊液漏治療效果

討論

腦出血、腦外傷手術(shù)是基層神經(jīng)外科開展的最多、最常見手術(shù)，術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏并不罕見，持續(xù)腦脊液漏導(dǎo)致機體直接與外界環(huán)境相通，降低了機體生理屏障作用，增加感染機率[4]，往往導(dǎo)致嚴重后果。通過本組的臨床觀察，認為顱腦術(shù)后切口腦脊液漏有如下原因:(1)頭皮損傷:患者術(shù)前頭皮挫傷重，而手術(shù)切口的設(shè)計皮瓣過小導(dǎo)致局部壓力增高，手術(shù)中操作不當包括電凝灼傷等，以及機體營養(yǎng)差導(dǎo)致傷口愈合不良而易發(fā)生腦脊液漏[5]；(2)高顱壓:絕大部分的術(shù)后腦脊液漏都合并有顱內(nèi)壓的升高致使腦脊液經(jīng)切口處頭皮溢，顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致腦脊液漏的一個重要原因[6]；(3)基礎(chǔ)性疾病:尤其對于一些年齡大的，合并有肝腎功能疾病的患者，營養(yǎng)的吸收合成障礙，而消耗大，延緩了手術(shù)切口的愈合，增加了腦脊液切口漏的風(fēng)險；(4)關(guān)顱時壓力:如關(guān)顱時壓力高，直接增加了手術(shù)切口的張力，導(dǎo)致腦脊液漏出；(5)未行硬腦膜修補或硬腦膜修補時縫合不嚴密，易發(fā)生腦脊液切口漏出。

處理方法:一旦出現(xiàn)腦脊液切口漏，應(yīng)根據(jù)發(fā)生原因采取針對性措施:(1)積極處理腦脊液漏口，對漏口處有頭皮挫傷的患者應(yīng)行漏口徹底清創(chuàng)，包括發(fā)根，對挫傷嚴重的創(chuàng)緣應(yīng)予以修剪并縫合傷口，對單純手術(shù)切口漏口，也應(yīng)嚴格消毒縫合，使漏口閉合；(2)控制顱高壓，有效地控制顱內(nèi)壓是控制腦脊液漏的關(guān)鍵。因此，首先明確顱內(nèi)壓是否增高以及增高的原因，針對術(shù)后顱內(nèi)再出血引起的顱高壓，應(yīng)積極行血腫清除，如因腦水腫引起的顱高壓，可能通過加強脫水控制顱內(nèi)壓；(3)防治感染:一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液切口漏應(yīng)立即使用抗生素預(yù)防感染，顱內(nèi)感染抗生素應(yīng)選擇可透過血腦屏障的，發(fā)生腦脊液漏的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯高于未發(fā)生腦脊液漏患者[7]，同時預(yù)防漏口處腦脊液污染、逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染又會加重顱高壓，加劇腦脊液外漏[8]，使傷口形成竇道，影響漏口愈合[9]。因此對無菌操作下處理漏口至關(guān)重要，漏口處理后還要注意傷口換藥，保持漏口干燥、清潔無菌；(4)加強營養(yǎng)支持治療:腦外傷、腦出血危重患者多為消耗體質(zhì)，特別是伴有肝腎功能疾病或糖尿病患者，早期很多合并有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，亦是傷口不愈合因素之一，故需選擇合適的營養(yǎng)方式，促進機體正常防御機制修復(fù)，阻斷不利反應(yīng)[10]，對促進漏口愈合有積極意義。(5)腰大池或腦室外引流。筆者針對腦脊液循環(huán)通暢的腦組織水腫所致顱內(nèi)壓升高患者，以脫水等保守治療效果仍不理想者采用持續(xù)腰大池引流術(shù)，通過控制引流袋高度及引流速度來控制顱內(nèi)壓，嚴格把握腰穿的適應(yīng)證和禁忌證，防止引流過多、過快導(dǎo)致壓力過低而誘發(fā)出血，甚至腦疝?？刂泼刻煲髁吭?00～300 ml，同時也要避免引流袋過高導(dǎo)致壓力降低不理想。使腦脊液漏難以控制。當漏口愈合后應(yīng)先試夾閉腰大池引流管24 h 后[11]，觀察漏口情況及皮瓣張力顱內(nèi)壓力，如壓力正常，漏口無滲濕可考慮拔管。實驗證實腦脊液外引流可加速漏口處肉芽組織形成，從而促進漏口的愈合[12]。其次當患者因術(shù)后腦積水而導(dǎo)致壓力過高的腦脊液漏時，由于此時腦積水發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，為急性或亞急性腦積水，此時的腦積水多由于血凝塊直接堵塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅細胞阻塞所致[13]，急性腦積水不宜行腦室-腹腔分流術(shù)，可先行腦室外引流術(shù)，一般引流時間不超過7 d，最長不超過14 d，拔管前先夾閉引流管24～48 h，如壓力仍高，此時腦脊液檢查無感染，如無其它手術(shù)禁忌證，可采用腦室-腹腔分流術(shù)來控制顱內(nèi)壓，手術(shù)采用可調(diào)壓管分流管，能有效控制術(shù)后壓力，防止分流過度和分流不足。根據(jù)本組觀察認為只有有效地控制顱內(nèi)壓，才能有效地減小漏口處壓力，明顯減少腦脊液漏出，使漏口不至于長期“浸泡”在腦脊液中。同時盡可能避免一切可能增高顱內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。保持呼吸道通暢，避免缺血、缺氧。

預(yù)防措施:(1)積極做好術(shù)前評估，針對腦出血、腦外傷患者顱內(nèi)壓增高因素常為顱內(nèi)容物增多 (如腦水腫、腦積水、顱內(nèi)血腫等)[14]，當明確有顱內(nèi)壓升高時，可予以“甘露醇”加強脫水，同時積極去除病因及誘因，對有手術(shù)指征的應(yīng)積極清除血腫，引流腦脊液，必要時可行標準大骨瓣減壓術(shù)；(2)開顱術(shù)中需行硬腦膜修補或擴大修補，盡量做到硬腦膜無張力嚴密不透水縫合[15]，并逐層縫合頭皮；(3)對合并有頭皮挫裂傷的患者應(yīng)徹底清創(chuàng)傷口，對挫傷嚴重的創(chuàng)緣可予以剪除，縫合傷口同時也要避免傷口張力過大，最好做減張縫合；(4)作好頭皮切口設(shè)計，根據(jù)血供方向作好切口設(shè)計，保證皮瓣血液供應(yīng)，也要避免與頭皮裂傷導(dǎo)致局部頭皮缺血；(5)加強基礎(chǔ)疾病的防治；(6)加強營養(yǎng)支持治療，保證能量供應(yīng)。

有效控制顱內(nèi)壓，保持傷口干燥、無菌及機體足夠的能量供應(yīng)治療腦外傷、腦出血術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏，操作安全，效果確切，是值得推廣的方法。

[1] Münch EC,Bauhuf C,Horn P,et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med,2001,29(5)：976-981.

[2] 施米德克.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1604.

[3] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué) [M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005：469.

[4] Green LK,Paech MJ.Obstetric epiduralcatheter-related infections at a major teaching hospital：a retrospective case series [J].Int J Obstet Anesth,2010,19(1)：172-178.

[5] 王大鵬.開顱術(shù)后腦脊液漏的病因及預(yù)防措施[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2013,2(9)：1637-1637.

[6] 彭有鼎,郝孔志,岳邦超,等.顱腦手術(shù)后切口腦脊液漏的原因及處理[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,23(1)：55-56.

[7] 洪素菊,周開宇,王廣濤,等.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(10)：32-34.

[8] 李瑞龍,郝解賀.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析 [J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,42(6)：510-513.

[9] 楊國強,李金明,霍利,等.顱腦手術(shù)后切口腦脊液漏的早期處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)全雜志,2014,23(13)：1407-1409.

[10] 李寶東,陳冬云,李杰,等.重型顱腦損傷早期個體化營養(yǎng)支持治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(20)：3192-3193.

[11] 羅成義,徐如祥.腰大池持續(xù)外引流治療腦脊液漏的臨床觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(3)：273-274.

[12] 蔡曙洲,董偉,魏俊,等.持續(xù)腰大池引流治療腦脊液漏70例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(11)：694-695.

[13] 李志紅,鄭克彬,史彥芳,等.腦出血后腦積水和其它原因腦積水腦室-腹腔分流術(shù)再手術(shù)率的分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011,32(8)：941-942.

[14] 劉文浩.顱腦手術(shù)術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床研究 [D].汕頭大學(xué),2012.

[15] 楊云峰,劉業(yè),石強,等.預(yù)防后顱窩開顱術(shù)后腦脊液漏的手術(shù)技巧探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(9)：563-565.

Experience on treatment of cerebrospinal fluid leakage after craniocerebral operation

Li Jiasheng,Liao Yongshi,Cao Guo,Zhou Yuxiang,Zhou Min.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

Liao Yongshi,Email:20841152@qq.com

ObjectiveTo study the treatment of leakage of cerebrospinal after craniocerebral operation.MethodsAnalyzed retrospectively from January 2012 to January 2015,treated by the second affiliated hospital of nanhua university do surgical operation treatment of brain injury,cerebral hemorrhage and postoperative cerebrospinal fluid leakage of incision,increase of 21 cases of patients, 7 cases of cerebral hemorrhage,14 cases of traumatic brain injury,occurred in the 4～7 d in 5 cases, 8～11 d in 12 cases,11～14 d in 6 cases,take active treatment leaks,to prevent leaks infection,relieve cranial pressure factors(including continuous lumbar drainage of large pool,etc.)and effective control of intracranial pressure,ensure the machine body enough energy supply.ResultsBetween January 2012 and January 2015 lines of cerebrospinal fluid leakage of incision surgical operation in 21 cases of patients,after system effective treatment,14 patients with 2 days of cerebrospinal fluid leakage stop completely,cerebrospinal fluid leakage of the rest of the 7 cases were significantly reduced,and are completely stop within 5 d after treatment,no case of infection of cerebrospinal fluid.ConclusionThrough the process specification of leaks,keep dry and leaks,active control of intracranial pressure, guarantee the body enough energy supply,the cerebral postoperative cerebrospinal fluid leakage effect is remarkable.

Intracranial pressure; Therapy; Cerebrospinal fluid leak

2015-10-27)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.004

421001衡陽，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

廖勇仕，Email:20841152@qq.com

李佳盛,廖勇仕,曹果,等.顱腦術(shù)后切口腦脊液漏治療體會[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：334-336.