趙麗麗，張春生，吳紅衛(wèi)

?

異時性雙側(cè)原發(fā)三陰乳腺癌一例報告并文獻復習

趙麗麗，張春生，吳紅衛(wèi)

三陰乳腺癌；基因檢測；復發(fā)轉(zhuǎn)移；抗腫瘤聯(lián)合化療方案

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均位居女性惡性腫瘤首位[1]。三陰乳腺癌是乳腺癌的一種特殊亞型，其雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)，具有治療手段受限、易復發(fā)轉(zhuǎn)移，預后差等特點。由于三陰乳腺癌患者雌激素及孕激素受體均為陰性，因此乳腺癌內(nèi)分泌治療效果不佳，目前亦無針對這一亞群患者的特定分子靶向藥物。筆者現(xiàn)報道一例三陰乳腺癌的診治經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻，探討如下。

1 病例資料

女，43歲，未絕經(jīng)，主因左乳腺癌術(shù)后3年、右乳腺腫物3個月入院。緣于3年前無意發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊，杏核大小。遂來我院就診，查體見左乳內(nèi)上象限皮下腫塊、質(zhì)硬、無觸痛。行乳腺彩超檢查示左乳腺內(nèi)上象限約11點處見一低回聲，大小1.5 cm×1.0 cm，彩色血流豐富，門診以左乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定收入院，于我院普通外科住院行左乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中左乳腺結(jié)節(jié)冰凍病理為癌結(jié)節(jié)，遂行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：左乳腺浸潤性癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/23，腫塊大小為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，病理分期為pT1N1M0，免疫組化提示：ER、PR、Her-2陰性(圖1)，臨床診斷為三陰性乳腺癌?；颊哂谛g(shù)后第28天開始行多西他賽+表阿霉素+環(huán)磷酰胺(DEC方案)輔助化療6個周期，整個化療過程平穩(wěn)，出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應(yīng)和Ⅰ度骨髓抑制。化療結(jié)束后患者未接受其他治療。2年前患者自覺左胸壁脹痛來院就診，查體見左胸壁可觸及多個腫塊，最大徑約為黃豆大小、色紅、皮溫升高、未破潰、有壓痛，經(jīng)腫塊穿刺活檢及免疫組化提示：ER、PR、Her-2、CK5/6陰性，Ki67(25%)、P53陽性(圖2)，臨床診斷為左乳腺癌術(shù)后左側(cè)胸壁復發(fā)轉(zhuǎn)移，首次疾病無進展生存期(PFS)為8個月。應(yīng)用長春瑞濱+希羅達(NX)方案一線解救化療4個周期，同時聯(lián)合左胸壁、左腋下、左鎖骨區(qū)放射治療，照射劑量為50 Gy。在2個周期同步放化療后，療效評價為部分緩解(PR)，在4個周期同步放化療后，療效評價為完全緩解(CR)。因患者出現(xiàn)IV度骨髓抑制未予繼續(xù)治療。

圖1 左側(cè)乳腺癌免疫組化結(jié)果(SP×400)

A.ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

圖2 左側(cè)胸壁腫塊免疫組化結(jié)果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

3個月前于上級醫(yī)院復查乳腺彩超提示右乳腺乳暈下方、右腋下、右鎖骨上多處低回聲，乳腺腫物穿刺病理提示：乳腺可見癌細胞，提示乳腺癌復發(fā)。遂行右乳腺病灶活檢組織抗腫瘤藥敏檢測，結(jié)果提示吉西他濱+紫杉醇(GT方案)敏感性高，遂給予GT方案進行4個周期新輔助化療，在第2周期和第4周期后分別復查彩超提示病灶大小均進行性縮小，根據(jù)RECIST v1.0實體瘤評價標準，評價為疾病穩(wěn)定?，F(xiàn)患者為求手術(shù)治療就診，于我院普通外科行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤性導管癌Ⅱ級，腋尖淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移2/4，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移5/18，結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖3)，提示為右乳原發(fā)性三陰乳腺癌。臨床診斷為異時性雙側(cè)原發(fā)三陰乳腺癌。術(shù)后行GT方案化療2個周期，同步給予右胸壁及右鎖骨上區(qū)放療，劑量為50 Gy。術(shù)后第7個月發(fā)現(xiàn)右胸壁彌漫潮紅，表面可見多個米粒大小結(jié)節(jié)，局部見水泡形成，臨床診斷為胸壁復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移，行NX方案化療6個周期，右胸壁潮紅消失，表面結(jié)節(jié)消失，局部水泡結(jié)痂，繼續(xù)給予卡培他濱維持治療(1250 mg/m2，d1～14，21 d為1周期)，現(xiàn)已完成4個周期，療效評價為CR。

2 討論

雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌發(fā)病率低，臨床上將兩側(cè)乳腺癌發(fā)生時間間隔6個月以內(nèi)者稱為同時性發(fā)生，間隔時間超過6個月稱為異時性發(fā)生。雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌治療的關(guān)鍵在于盡早確診第二原發(fā)乳腺癌，并與第一原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移癌相鑒別。由于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌不同于轉(zhuǎn)移癌，并非處于疾病晚期，因而臨床治療與單側(cè)乳腺癌相似，預后主要取決于病理分期和其生物學行為[2]。目前，有關(guān)雙側(cè)原發(fā)性三陰乳腺癌報道較少，國內(nèi)研究者莊新榮等[3]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌第一癌中，三陰乳腺癌≤50歲者明顯多于其他亞型，第一癌與第二癌間，三陰乳腺癌具有較好的一致性，三陰乳腺癌及兩癌間隔時間短的雙側(cè)原發(fā)乳腺癌其兩側(cè)分子亞型具有較好的一致性。

圖3 右側(cè)乳腺癌免疫組化結(jié)果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C. HER-2陰性；D. P53陽性；E. Ki-67 30%

本例患者術(shù)后PFS僅為8個月，但在化、放療后達到完全緩解，隨后又多次出現(xiàn)復發(fā)，證實了三陰乳腺癌高復發(fā)轉(zhuǎn)移率、高化療敏感性等特殊的生物學行為特征。同時，三陰乳腺癌進展極其迅速，患者在診斷右側(cè)原發(fā)性乳腺癌時伴隨了多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而新輔助化療在降低腫瘤分期方面的作用為患者創(chuàng)造了手術(shù)切除的機會。目前，蒽環(huán)類、紫衫類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱以及鉑類均是三陰乳腺癌新輔助化療的常用藥物，氟尿嘧啶類也具有一定療效[4-6]，但可獲得的病理完全緩解率波動幅度較大[7-8]，故根據(jù)藥敏結(jié)果制定用藥方案不僅可以提高新輔助化療療效，也為術(shù)后進一步治療提供了藥物選擇的指導性依據(jù)。

本例患者在左乳三陰性乳腺癌2年后出現(xiàn)原發(fā)性右乳三陰性乳腺癌，臨床極為少見。對于這種雙側(cè)原發(fā)性三陰乳腺癌，國外研究者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺癌后再出現(xiàn)第三種非乳腺區(qū)惡性腫瘤(如卵巢癌等)的可能性與患者基因的表達情況相關(guān)，有必要進一步行基因檢測以提高患者預后[9-17]。

[1] Fang G, Xiao d X, Zhao Z L. The application of Meta-analysis in the latest comprehensive treatment of breast cancer[J].The Chinese-German Journal of Clinical Oncology, 2009,8(12):729-733.

[2] 丁華.雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌28例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37(9)：1086-1087.

[3] 莊新榮,劉紅,王彤，等.不同分子亞型雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌臨床分析[J].中華普通外科雜志，2012，27(7):560-563.

[4] Zhang G J , Xie W Q, Xu L ,etal. Predictors of neoadjuvant chemotherapy for triple-negative breast cancer: a meta-analysis with 723 cases[J].The Chinese-German Journal of Clinical Oncology, 2013,12(1)：15-19.

[5] Sawada Y, Fujii T, Takahashi H,etal. A case of triple negative chest wall recurrent breast cancer treated with capecitabine and docetaxel combination therapy (XT therapy)[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2009,36(5):815-817.

[6] Hachisuka Y, Kamei Y, Umeoka T,etal. A case of triple negative recurrent breast cancer successfully treated with capecitabine+docetaxel combination chemotherapy[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2008,35(3):475-478.

[7] Bernsdorf M, Ingvar C, J?rgensen L,etal. Effect of adding gefitinib to neoadjuvant chemotherapy in estrogen receptor negative early breast cancer in a randomized phase Ⅱ trial[J].Breast Cancer Res Treat, 2011,126(2):463-470.

[8] Iwata H, Sato N, Masuda N,etal. Docetaxel followed by fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide as neoadjuvant chemotherapy for patients with primary breast cancer[J].Jpn J Clin Oncol, 2011,41(7):867-875.

[9] Kwast A B, Liu L, Roukema J A，etal. Increased risks of third primary cancers of non-breast origin among women with bilateral breast cancer[J].Br J Cancer， 2012,107(3):549-555.

[10]韓濤,劉兆喆,郭放,等.細胞周期素G1與三陰乳腺癌不良預后關(guān)系的研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(3):17-21.

[11]劉兆喆,郝輝,郭放,等.SBEM基因在三陰乳腺癌細胞中的表達及抗原表位的篩選[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(3):13-16.

[12]章國晶,劉兆喆,徐龍,等.對比三陰和HER-2陽性乳腺癌新輔助化療中病理完全緩解率的薈萃分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(3):8-12,26.

[13]張曉鋒,徐阿曼,韓文秀.三陰乳腺癌組織中Ki67表達與臨床病理的關(guān)系及意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(34):39-41,封3.

[14]張偉軍.新輔助化療治療三陰性乳腺癌的療效及預后對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(16):137-139,142.

[15]藍莉,歐傳活,閉永浩.三陰性乳腺癌的臨床病理特征及治療進展[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(13):47-48.

[16]曹華,閆茂生,王樹濱,等.三陰性與非三陰性乳腺癌的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(8):50-52.

[17]龍飛,姜大慶,張鑫豐，等.三陰性乳腺癌外周血及病灶微環(huán)境輔助性和調(diào)節(jié)性T細胞表達[J].臨床誤診誤治,2014,27(6):67-70.

115003 遼寧 營口，營口市中心醫(yī)院腫瘤科

吳紅衛(wèi)，Email：doctor_whw2014@163.com

R737.9

B

2095-140X(2015)03-0114-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.028

2014-09-16 修回時間：2014-12-16)