周俊梅 韓中波

耐多藥肺結(jié)核規(guī)范化治療的臨床療效分析

周俊梅 韓中波

結(jié)核病是嚴(yán)重危及全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一, 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)目前全球約有20億例受結(jié)核分支桿菌感染, 其中5000萬(wàn)例感染了耐藥結(jié)核分支桿菌, 使耐藥結(jié)核病例數(shù)明顯增多,結(jié)核病患者又有發(fā)生自然耐藥的危險(xiǎn)。因此全球的結(jié)病耐藥趨勢(shì)嚴(yán)峻, 目前耐藥、流動(dòng)人口和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染已經(jīng)成為當(dāng)今結(jié)核病控制所面臨的三大難題, 其中耐藥性是我國(guó)結(jié)核病控制起主要限制性作用的因素。耐藥性的泛濫將會(huì)使結(jié)核病控制返回?zé)o化療時(shí)代。

我國(guó)結(jié)核病耐藥情況嚴(yán)重, 抗結(jié)核治療不規(guī)范及患者依從性差是影響耐藥性產(chǎn)生的主要因素。耐藥結(jié)核病已經(jīng)成為我國(guó)結(jié)核病控制的一大難題, 若不能有效遏制耐藥結(jié)核分枝桿菌的播散和流行, 將會(huì)產(chǎn)生更多感染耐藥結(jié)核分枝桿菌并形成新的傳染源, 導(dǎo)致結(jié)核病治療、管理難度進(jìn)一步加大,對(duì)國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的有效實(shí)施構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月共對(duì)其中491例耐多藥肺結(jié)核可疑者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)(探針雜交檢測(cè)), 同時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)、藥敏。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)線性探針檢測(cè)結(jié)果為利福平和異煙肼均耐藥, 結(jié)果診斷為耐多藥肺結(jié)核；如果經(jīng)二線傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果為氧氟沙星和卡那霉素耐藥, 則診斷為廣泛耐藥肺結(jié)核。1.3 治療原則 ①使用標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核治療方案為主,全療程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結(jié)核療程為24個(gè)月,注射期至少6個(gè)月, 且痰涂片培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少4個(gè)月；廣泛耐藥肺結(jié)核療程30個(gè)月, 注射期為12個(gè)月；②標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：6 Z km(Am, Cm)Lfx(Mfx) Cs(PAS, E) Pto / 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2010年1月～2012年12月期間, 共對(duì)其中 491例耐多藥肺結(jié)核可疑者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)(探針雜交檢測(cè)), 同時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng), 對(duì)472株培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn),其中本單位推薦242例, 縣區(qū)結(jié)核病防治所推薦249例。進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)(探針雜交檢測(cè)), 其中對(duì)利福平、異煙肼雙耐藥的134份, 納入治療102例。

2.2 納入治療102例耐多藥患者, 根據(jù)其治療史分類, 新涂陽(yáng)6例、復(fù)發(fā)20例, 返回2例、初治失敗8例、復(fù)治失敗49例、其他17例。

2.3 對(duì)472株培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)(探針雜交檢測(cè)), 并與傳統(tǒng)法藥敏結(jié)果的對(duì)比分析, 兩種方法的符合率, 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。見(jiàn)表1。

2.4 患者治療轉(zhuǎn)歸 對(duì)納入治療的102例耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析, 其中治愈41例, 完成治療14例, 治療成功率為53.9%；失敗36例, 失敗率為35.3%, 其中不良反應(yīng)停藥19例, 治療失敗17例(含3例轉(zhuǎn)為XDR-TB治療)；丟失3例, 丟失率為2.9%；死亡8例。見(jiàn)表2。

2.5 不同治療方案患者的治療轉(zhuǎn)歸 納入治療的102例MDR-TB患者中, 其中43例采用項(xiàng)目推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案治療, 59例由于不良反應(yīng)、藥品供應(yīng)等原因, 采用調(diào)整后的個(gè)體化治療方案。對(duì)兩組患者的治療成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 標(biāo)準(zhǔn)化方案治療成功率為51.2%(22/43), 個(gè)體化治療方案治療成功率為55.9% (33/59), 兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.46, P＞0.05), 見(jiàn)表2。

表1 472株培養(yǎng)陽(yáng)性菌株兩種藥敏方法分析(n)

表2 不同治療方案患者的治療轉(zhuǎn)歸分析(n, %)

3 討論

肺結(jié)核的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程, 而耐多藥肺結(jié)核的治療更加的復(fù)雜而漫長(zhǎng)。以往因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)與治療MDR-TB患者的費(fèi)用是初治患者的10～100倍, 故許多公共衛(wèi)生學(xué)專家認(rèn)為有限的資源應(yīng)該首先用于對(duì)藥物敏感的初治患者。但是,現(xiàn)在許多研究證明, 即使在中、低收入國(guó)家, 治療所有類型結(jié)核病不僅切實(shí)可行, 而且符合最佳的成本效益。未經(jīng)治療或不正確治療的耐藥結(jié)核病患者是耐藥菌株不斷傳播的傳染源, 將導(dǎo)致費(fèi)用與死亡率的進(jìn)一步增加。

本研究中, 對(duì)納入治療的102例MDR- TB患者治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析, 其中治愈41例, 完成治療14例, 治療成功率為53.9%；治療成功率略低于全球基金設(shè)定指標(biāo)(60%)。失敗36例, 失敗率為35.3%, ；丟失3例, 丟失率為2.9%；死亡8例。對(duì)治療失敗的患者進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), 因?yàn)槠渲胁涣挤磻?yīng)停藥19例, 治療失敗17例(失敗原因主要為使用結(jié)核藥物對(duì)患者效果不好), 另有3例患者在6個(gè)月末培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)加做二線藥敏試驗(yàn), 確診為XDR-TB, 轉(zhuǎn)入XDR-TB治療。不良反應(yīng)停藥率為18.6%, 主要是由于患者的胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重(9例)、肝臟毒性(5例)、過(guò)敏反應(yīng)(2例)其他(3例),因患者不能耐受, 被迫停藥。

實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查仍然是耐多藥結(jié)核病診斷的主要手段, 但結(jié)核桿菌培養(yǎng)藥敏時(shí)間長(zhǎng)(3個(gè)月), 因此對(duì)臨床的耐多藥結(jié)核病早期診斷和確定藥物治療都帶來(lái)一定的困難, 并延緩了病例的納入, 不能滿足臨床快速診斷的需要。該項(xiàng)目引入PCR-探針雜交技術(shù)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼的耐藥性。把耐多藥結(jié)核病的診斷時(shí)間由3個(gè)月提高到3 d。課題還對(duì)項(xiàng)目篩查對(duì)象472株培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)(探針雜交檢測(cè)), 并與傳統(tǒng)法藥敏結(jié)果的對(duì)比分析(見(jiàn)表1), 兩種方法的符合率, 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。

在治療過(guò)程中, 有3例患者丟失。為了提高患者的依從性, 項(xiàng)目印制健康教育材料, 由醫(yī)務(wù)例員對(duì)患者及家屬介紹結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)；全程對(duì)患者進(jìn)行DOT管理, 不定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo), 并為患者提供交通餐飲補(bǔ)助。這從很大程度上提高了患者的依從性, 但是耐多藥肺結(jié)核患者治療周期是2年, 仍有患者由于經(jīng)濟(jì)困難、對(duì)治療喪失信心等原因退出治療。如何將該部分病例的診療費(fèi)用納入醫(yī)保和農(nóng)合的報(bào)銷范疇或利用大病救助資金, 盡可能減少病例負(fù)擔(dān), 將成為控制耐藥菌的傳播、提高治療成功率的關(guān)鍵。另外有2例患者轉(zhuǎn)出而治療轉(zhuǎn)歸未知。這提示對(duì)于耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)該進(jìn)一步落實(shí)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和心理輔助政策, 要盡可能減少此類患者的丟失。建議逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立MDR-TB治療網(wǎng)絡(luò), 保障遷出患者治療的延續(xù)性。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.109

2014-09-30］

132011 吉林市結(jié)核病防治研究所