徐六三

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院468例白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床觀察

徐六三

目的 觀察在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)468例(468只眼)白內(nèi)障實(shí)施白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后第1天視力＜0.3 156例 (33%), 0.3～0.8 295 例 (63%), ＞0.8 17例(4%), 手術(shù)后第3天視力＜0.3 58 例 (12%), 0.3～0.8 372 例(80%), ＞0.8 38例(8%), 手術(shù)后第3個(gè)月視力＜0.3 14例(3%), 0.3～0.8 412 例(88)%, ＞0.8 42例(9%), 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：后囊膜破裂14例(3.0%), 術(shù)后角膜水腫112例(24.0%), 頑固性角膜內(nèi)皮衰竭伴水腫2例(0.4%),前房出血 11 例(2.3%), 葡萄膜炎 5 例(1.0%), 暫時(shí)性眼高壓9例(2.0%), 瞳孔變形8例(1.7%)。結(jié)論 該手術(shù)安全可靠, 療效較滿意, 所需設(shè)備簡(jiǎn)單, 手術(shù)成本較低, 在當(dāng)今人口日益老年化的農(nóng)村和條件相對(duì)不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展此類手術(shù)具有實(shí)用價(jià)值。

白內(nèi)障；現(xiàn)代囊外摘除術(shù)；人工晶體植入術(shù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

本院是一所綜合性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 自1998年開展眼科以來(lái),共開展眼科白內(nèi)障手術(shù)近1500余例, 其中2010年1月～2014年6月間共開展白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù)468例患者手術(shù)后隨訪效果滿意, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月～2014年6月, 去除合并青光眼、虹膜炎、眼底病、角膜病外, 本院共開展白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù)468例(468只眼), 男 191例(41%), 女277例(59%), 年齡26～99歲, 平均年齡 69歲。其中老年性白內(nèi)障403 例(86%), 并發(fā)性白內(nèi)障 17 例(4%), 外傷性白內(nèi)障5例(1%), 糖尿病性白內(nèi)障43例(9%), 手術(shù)前視力：光感～0.2。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證, 測(cè)算所需人工晶體屈光度數(shù)。在球后麻醉下行白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù), 手術(shù)后觀察3個(gè)月, 視力均有不同程度提高, 視力恢復(fù)快而穩(wěn)定, 并發(fā)癥少。

1.2 儀器與材料 使用蘇州產(chǎn)YZ-20T9型手術(shù)顯微鏡, 術(shù)中使用中美合資萊菲公司的硬質(zhì)人工晶體, 上海其勝產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉, 和愛爾康產(chǎn)10-0縫線。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺(美多麗)散瞳, 球后麻醉及上下瞼輪匝肌麻醉, 橡皮球加壓降低眶壓。作上直肌固定縫線, 于上方作穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣, 鞏膜表面電灼止血。于上方角膜緣作鞏膜隧道切口7.5 mm×2.5 mm,前房注入透明質(zhì)酸鈉, 作開廳式截囊, 水核充分分離后, 用注水圈套娩出晶體核, 3針關(guān)閉切口, 注吸皮質(zhì), 前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉后植入人工晶體, 卡米可林縮瞳后吸出透明質(zhì)酸鈉, 間斷縫合3～5針, 術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂復(fù)方妥布霉素眼藥膏后包扎。局部點(diǎn)用復(fù)方妥布霉素眼藥水預(yù)防感染。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力分布情況, 見表1。

表1 術(shù)后視力分布情況［n(%)］

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其處理 ①術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂14例(3%), 全部予以前房?jī)?nèi)玻璃體切除, 卡米可林縮瞳后植入前房型人工晶體, 并作虹膜周邊切除。②術(shù)后角膜水腫112例(24%), 局部運(yùn)用皮質(zhì)類固醇及甘露醇3～5 d消退。③術(shù)后前房出血11例(2.3%), 均為少量出血, 經(jīng)止血藥等對(duì)癥處理均能吸收。④術(shù)后出現(xiàn)葡萄膜炎5例(1%), 予以擴(kuò)瞳及局部、全身運(yùn)用皮質(zhì)類固醇后3～5 d消退。⑤術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性高眼壓9例(2%), 予以甘露醇及局部降眼壓藥后眼壓得以控制。⑥術(shù)后出現(xiàn)頑固性角膜內(nèi)皮衰竭伴角膜水腫2例(0.4%), 運(yùn)用自配角膜營(yíng)養(yǎng)液治療3個(gè)月后角膜恢復(fù)透明。

3 討論

眾所周知, 白內(nèi)障超聲乳化吸出及折疊式人工晶體植入術(shù), 因其公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn), 已普遍應(yīng)用于臨床, 但并未排除現(xiàn)代囊外摘除術(shù)的應(yīng)用。因超乳術(shù)設(shè)備及折疊式人工晶體價(jià)格高,基層醫(yī)院及農(nóng)村患者大都難以承受。白內(nèi)障手術(shù)治療所需要的資源受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約, 特別是在發(fā)展中國(guó)家和比較落后不發(fā)達(dá)地區(qū), 這種經(jīng)濟(jì)制約就表現(xiàn)的更加明顯, 在我國(guó)有很多需要白內(nèi)障手術(shù)治療患者并沒(méi)有實(shí)施手術(shù)治療, 其中一個(gè)重要因素就是患者的支付能力不足［1］。本院白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù), 在農(nóng)村合作醫(yī)療的條件下, 患者個(gè)人花費(fèi)僅400元左右, 而且避免了到中心城市去手術(shù)的交通食宿等費(fèi)用, 很受患者歡迎。

當(dāng)然, 除經(jīng)濟(jì)因素外, 更重要的是手術(shù)效果。曾果等［2］通過(guò)對(duì)比認(rèn)為超聲乳化術(shù)后1周及1個(gè)月的視力明顯優(yōu)于囊外摘除術(shù), 但術(shù)后3個(gè)月的視力兩種術(shù)式無(wú)顯著差異;兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也無(wú)顯著差異;但兩種術(shù)式術(shù)后角膜散光相比較有顯著差異；兩種手術(shù)方式均能使患者獲得良好的視力。本文468眼中, 術(shù)后視力在0.3以上者雖然術(shù)后第1天僅為67%, 但術(shù)后第3天已達(dá)80%以上, 術(shù)后3個(gè)月高達(dá)97%, 0.6以上亦近50%?？梢娺h(yuǎn)期療效與超乳手術(shù)差距不大。

本文病例采用的手術(shù)切口為7.5 mm隧道式, 而非一般介紹的5 mm小切口。而小隧道切口不同于7.5 mm切口, 娩核顯得相對(duì)困難, 特別是合并高度近視的老年性白內(nèi)障, 有核硬化, 玻璃體液化, 懸韌帶松弛, 易出現(xiàn)后囊膜破裂 , 手術(shù)難度高［3］。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn), 由于農(nóng)村患者就診時(shí)間一般均偏晚, 晶體多為5級(jí)核, 小切口下娩核有一定的難度, 甚至發(fā)生后囊膜破裂；而7.5 mm切口則娩核相當(dāng)順利, 適用于各種硬度的晶體核。雖然切口略大, 但只要操作細(xì)致, 切口平滑,縫線松緊適宜, 對(duì)屈光的影響與5 mm小切口相差無(wú)幾。

基層衛(wèi)生院開展白內(nèi)障手術(shù), 不可避免地存在患者“信任度”問(wèn)題。本院自行開展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái), 就診患者不斷增加, 每年白內(nèi)障手術(shù)已達(dá)200例以上, 關(guān)鍵在于做好圍手術(shù)安全控制, 以提高手術(shù)效果。在此作者對(duì)此類手術(shù)的一點(diǎn)心得體會(huì)：①術(shù)前對(duì)患者全身情況要掌握, 如高血壓、糖尿病、心臟病等以便均有應(yīng)對(duì)措施。②術(shù)中注意保護(hù)后囊膜及角膜內(nèi)皮, 特別是在娩核時(shí), 核的上下一定要用透明質(zhì)酸鈉保護(hù),以防止角膜水腫及后囊膜破裂等并發(fā)癥。③切口處理細(xì)致,包括切口整齊平滑, 縫合時(shí)要每針深淺一致、松緊適宜。這樣大大降低了術(shù)后散光發(fā)生。④術(shù)后對(duì)合并癥積極處理要細(xì)心、耐心, 尤其要和患者溝通好。文中所述術(shù)后角膜水腫、高眼壓、前房出血等, 均安全度過(guò)。尤其對(duì)2例角膜內(nèi)皮衰竭者堅(jiān)持不間斷治療, 最終恢復(fù)透明。

總之, 白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除及人工晶體植入術(shù), 所需設(shè)備簡(jiǎn)單, 手術(shù)安全可靠, 手術(shù)費(fèi)用低, 且手術(shù)效果良好, 非常適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展和推廣, 以便更好的解決偏遠(yuǎn)農(nóng)村患者看病難、看病貴問(wèn)題。

［1］ 何偉, 徐玲, 張欣 .適合中國(guó)國(guó)情的非超聲乳化小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2005, 23(2):123.

［2］ 曾果, 陳宗賢.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和囊外摘除術(shù)的比較.西部醫(yī)學(xué), 2005(2):127-128.

［3］ 李鳳鳴, 趙光喜.眼科手術(shù)并發(fā)癥及處理.昆明:云南科學(xué)技術(shù)出版社, 2000:131-139.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.061

2014-09-12］

238062 巢湖市柘皋中心衛(wèi)生院眼科