徐六三

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院468例白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術的臨床觀察

徐六三

目的 觀察在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術的臨床療效。方法 對468例(468只眼)白內障實施白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術。結果 手術后第1天視力＜0.3 156例 (33%), 0.3～0.8 295 例 (63%), ＞0.8 17例(4%), 手術后第3天視力＜0.3 58 例 (12%), 0.3～0.8 372 例(80%), ＞0.8 38例(8%), 手術后第3個月視力＜0.3 14例(3%), 0.3～0.8 412 例(88)%, ＞0.8 42例(9%), 術中術后并發(fā)癥：后囊膜破裂14例(3.0%), 術后角膜水腫112例(24.0%), 頑固性角膜內皮衰竭伴水腫2例(0.4%),前房出血 11 例(2.3%), 葡萄膜炎 5 例(1.0%), 暫時性眼高壓9例(2.0%), 瞳孔變形8例(1.7%)。結論 該手術安全可靠, 療效較滿意, 所需設備簡單, 手術成本較低, 在當今人口日益老年化的農村和條件相對不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展此類手術具有實用價值。

白內障；現代囊外摘除術；人工晶體植入術；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

本院是一所綜合性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 自1998年開展眼科以來,共開展眼科白內障手術近1500余例, 其中2010年1月～2014年6月間共開展白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術468例患者手術后隨訪效果滿意, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月～2014年6月, 去除合并青光眼、虹膜炎、眼底病、角膜病外, 本院共開展白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術468例(468只眼), 男 191例(41%), 女277例(59%), 年齡26～99歲, 平均年齡 69歲。其中老年性白內障403 例(86%), 并發(fā)性白內障 17 例(4%), 外傷性白內障5例(1%), 糖尿病性白內障43例(9%), 手術前視力：光感～0.2。術前常規(guī)檢查無明顯手術禁忌證, 測算所需人工晶體屈光度數。在球后麻醉下行白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術, 手術后觀察3個月, 視力均有不同程度提高, 視力恢復快而穩(wěn)定, 并發(fā)癥少。

1.2 儀器與材料 使用蘇州產YZ-20T9型手術顯微鏡, 術中使用中美合資萊菲公司的硬質人工晶體, 上海其勝產透明質酸鈉, 和愛爾康產10-0縫線。

1.3 手術方法 手術前用復方托吡卡胺(美多麗)散瞳, 球后麻醉及上下瞼輪匝肌麻醉, 橡皮球加壓降低眶壓。作上直肌固定縫線, 于上方作穹窿部為基底的球結膜瓣, 鞏膜表面電灼止血。于上方角膜緣作鞏膜隧道切口7.5 mm×2.5 mm,前房注入透明質酸鈉, 作開廳式截囊, 水核充分分離后, 用注水圈套娩出晶體核, 3針關閉切口, 注吸皮質, 前房及囊袋內注入透明質酸鈉后植入人工晶體, 卡米可林縮瞳后吸出透明質酸鈉, 間斷縫合3～5針, 術畢結膜囊內涂復方妥布霉素眼藥膏后包扎。局部點用復方妥布霉素眼藥水預防感染。

2 結果

2.1 術后視力分布情況, 見表1。

表1 術后視力分布情況［n(%)］

2.2 術中、術后并發(fā)癥及其處理 ①術中出現后囊膜破裂14例(3%), 全部予以前房內玻璃體切除, 卡米可林縮瞳后植入前房型人工晶體, 并作虹膜周邊切除。②術后角膜水腫112例(24%), 局部運用皮質類固醇及甘露醇3～5 d消退。③術后前房出血11例(2.3%), 均為少量出血, 經止血藥等對癥處理均能吸收。④術后出現葡萄膜炎5例(1%), 予以擴瞳及局部、全身運用皮質類固醇后3～5 d消退。⑤術后出現暫時性高眼壓9例(2%), 予以甘露醇及局部降眼壓藥后眼壓得以控制。⑥術后出現頑固性角膜內皮衰竭伴角膜水腫2例(0.4%), 運用自配角膜營養(yǎng)液治療3個月后角膜恢復透明。

3 討論

眾所周知, 白內障超聲乳化吸出及折疊式人工晶體植入術, 因其公認的優(yōu)點, 已普遍應用于臨床, 但并未排除現代囊外摘除術的應用。因超乳術設備及折疊式人工晶體價格高,基層醫(yī)院及農村患者大都難以承受。白內障手術治療所需要的資源受社會經濟發(fā)展的制約, 特別是在發(fā)展中國家和比較落后不發(fā)達地區(qū), 這種經濟制約就表現的更加明顯, 在我國有很多需要白內障手術治療患者并沒有實施手術治療, 其中一個重要因素就是患者的支付能力不足［1］。本院白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術, 在農村合作醫(yī)療的條件下, 患者個人花費僅400元左右, 而且避免了到中心城市去手術的交通食宿等費用, 很受患者歡迎。

當然, 除經濟因素外, 更重要的是手術效果。曾果等［2］通過對比認為超聲乳化術后1周及1個月的視力明顯優(yōu)于囊外摘除術, 但術后3個月的視力兩種術式無顯著差異;兩種術式術后并發(fā)癥的發(fā)生也無顯著差異;但兩種術式術后角膜散光相比較有顯著差異；兩種手術方式均能使患者獲得良好的視力。本文468眼中, 術后視力在0.3以上者雖然術后第1天僅為67%, 但術后第3天已達80%以上, 術后3個月高達97%, 0.6以上亦近50%?？梢娺h期療效與超乳手術差距不大。

本文病例采用的手術切口為7.5 mm隧道式, 而非一般介紹的5 mm小切口。而小隧道切口不同于7.5 mm切口, 娩核顯得相對困難, 特別是合并高度近視的老年性白內障, 有核硬化, 玻璃體液化, 懸韌帶松弛, 易出現后囊膜破裂 , 手術難度高［3］。根據作者的經驗, 由于農村患者就診時間一般均偏晚, 晶體多為5級核, 小切口下娩核有一定的難度, 甚至發(fā)生后囊膜破裂；而7.5 mm切口則娩核相當順利, 適用于各種硬度的晶體核。雖然切口略大, 但只要操作細致, 切口平滑,縫線松緊適宜, 對屈光的影響與5 mm小切口相差無幾。

基層衛(wèi)生院開展白內障手術, 不可避免地存在患者“信任度”問題。本院自行開展此項手術以來, 就診患者不斷增加, 每年白內障手術已達200例以上, 關鍵在于做好圍手術安全控制, 以提高手術效果。在此作者對此類手術的一點心得體會：①術前對患者全身情況要掌握, 如高血壓、糖尿病、心臟病等以便均有應對措施。②術中注意保護后囊膜及角膜內皮, 特別是在娩核時, 核的上下一定要用透明質酸鈉保護,以防止角膜水腫及后囊膜破裂等并發(fā)癥。③切口處理細致,包括切口整齊平滑, 縫合時要每針深淺一致、松緊適宜。這樣大大降低了術后散光發(fā)生。④術后對合并癥積極處理要細心、耐心, 尤其要和患者溝通好。文中所述術后角膜水腫、高眼壓、前房出血等, 均安全度過。尤其對2例角膜內皮衰竭者堅持不間斷治療, 最終恢復透明。

總之, 白內障現代囊外摘除及人工晶體植入術, 所需設備簡單, 手術安全可靠, 手術費用低, 且手術效果良好, 非常適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展和推廣, 以便更好的解決偏遠農村患者看病難、看病貴問題。

［1］ 何偉, 徐玲, 張欣 .適合中國國情的非超聲乳化小切口囊外白內障摘除術.中國實用眼科雜志, 2005, 23(2):123.

［2］ 曾果, 陳宗賢.白內障超聲乳化術和囊外摘除術的比較.西部醫(yī)學, 2005(2):127-128.

［3］ 李鳳鳴, 趙光喜.眼科手術并發(fā)癥及處理.昆明:云南科學技術出版社, 2000:131-139.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.061

2014-09-12］

238062 巢湖市柘皋中心衛(wèi)生院眼科