周秀芬 徐運(yùn)川

兩種微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)式療效分析

周秀芬 徐運(yùn)川

目的 評價兩種微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)的療效及臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析腹式子宮肌瘤剔除術(shù)80例(腹式組), 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)45例(腹腔鏡組), 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)40例(陰式組)的臨床資料。對三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后病率、住院費用進(jìn)行對照分析。結(jié)果 三組比較, 手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后排氣時間腹式組較腹腔鏡組及陰式組顯著增多, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；腹腔鏡組術(shù)后病率較腹式組及陰式組明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；陰式組與腹腔鏡組比較, 兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療費用明顯少于腹腔鏡組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點, 具有良好的臨床應(yīng)用價值, 兩種術(shù)式不可替代。但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā), 陰式手術(shù)更值得臨床基層推廣。

腹腔鏡；陰式；腹式；子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤(myoma of uterus), 又稱子宮平滑肌瘤, 是女性生殖器官最常見的良性腫瘤。多無臨床癥狀, 少數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào), 腹部腫塊以及壓迫癥狀等。隨著人們生活水平的提高, 肌瘤剔除保留子宮成為大多數(shù)子宮肌瘤患者的追求。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展及手術(shù)器械的更新, 子宮肌瘤剔除術(shù)已由古典的、有創(chuàng)的開腹術(shù)式向微創(chuàng)方向發(fā)展。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM) 和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)均為微創(chuàng)手術(shù), 由于微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點, 故其已成為婦科醫(yī)師所關(guān)注的焦點。本文對子宮肌瘤剔除所采用的不同術(shù)式進(jìn)行臨床比較分析, 評價微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年8月～2014年8月收治的要求行子宮肌瘤剔除且肌瘤直徑＜6 cm, 肌瘤數(shù)目＜3個共計165例, 其中腹式子宮肌瘤剔除術(shù)80例(腹式組), 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)45例(腹腔鏡組), 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)40例(陰式組)。患者均已婚, 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、周期縮短、尿頻、尿急等?；颊咭蟊Ａ糇訉m, 有剖宮產(chǎn)術(shù)史者10例, 有肌瘤剝除史者3例, 術(shù)前均行婦科檢查及B超檢查, 確定肌瘤的位置、大小、數(shù)目及活動度, 術(shù)前常規(guī)做宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡變, 對月經(jīng)嚴(yán)重失調(diào)及內(nèi)膜增厚者行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。三組患者在年齡、胎產(chǎn)次、手術(shù)史、肌瘤數(shù)目、大小等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 采用喉罩或氣管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石頭低臀高位, 常規(guī)氣腹針穿刺, 氣腹壓力達(dá)12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部作4點穿刺。第一穿刺孔為臍環(huán)上緣置鏡(10 mm), 第二穿刺孔為右下腹麥?zhǔn)宵c置助手鉗(5 mm), 第三穿刺孔為左下腹對稱于右麥?zhǔn)宵c位置上2 cm, 避開腹壁血管置入操作鉗(10 mm), 第四穿刺孔為恥骨聯(lián)合上5 cm左旁開3～4 cm置入手術(shù)者輔助操作鉗(5 mm)。常規(guī)放置舉宮器, 擺放子宮以利手術(shù)操作。帶蒂的漿膜下肌瘤抓鉗鉗夾固定瘤體, 用雙極電凝將蒂部電凝后剪斷即可。肌壁間肌瘤將垂體后葉素稀釋液20 ml(稀釋方法：6單位垂體后葉素稀釋于20 ml生理鹽水), 注射于子宮肌瘤周圍及基底部, 至瘤體包膜變白后用單極電鉤在瘤體表面橫行切開子宮漿肌層長度約肌瘤3/4, 深達(dá)肌瘤, 充分暴露肌瘤,大抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉, 分離鉗鉗夾子宮肌層向相反方向牽拉, 以電鉤行鈍銳性分離肌瘤, 直至肌瘤與子宮肌壁完全分離。子宮創(chuàng)面1-0可吸收線連續(xù)縫合。剝出肌瘤以子宮粉碎器旋切粉碎后自套管取出, 沖洗盆腔, 排出CO2氣體。取出操作器械, 關(guān)閉穿刺孔, 術(shù)畢。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù) 術(shù)前陰道稀碘伏沖洗1次/d,連續(xù)3 d, 常規(guī)術(shù)前清潔灌腸。采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉, 取膀胱截石位, 根據(jù)肌瘤位置選擇切開前或后穹窿。肌瘤位于子宮前壁選擇前穹窿切開, 肌瘤位于子宮后壁選擇后穹窿切開, 前后壁均有肌瘤者, 則需打開前、后穹窿。分離、暴露反折腹膜并切開進(jìn)入盆腔。進(jìn)入盆腔后探查子宮大小、肌瘤位置及數(shù)目。催產(chǎn)素 20 U 注射于子宮肌瘤邊緣及基底部, 以巾鉗鉗夾固定瘤體, 電刀切開肌瘤表面漿肌層, 暴露肌瘤, 快速剝離肌瘤, 止血鉗鉗夾肌瘤根部, 縫扎止血, 1-0可吸收線行“8”字縫合瘤腔, 連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面漿肌層, 多發(fā)肌瘤者, 同法處理。仔細(xì)探查整個子宮有無肌瘤殘留并觀察創(chuàng)面有無出血, 2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合反折腹膜及陰道端, 放置引流管, 陰道內(nèi)置碘伏紗布1塊, 24 h后取出, 術(shù)后留置尿管48 h。

1.2.3 腹式子宮肌瘤剔除術(shù) 采用腰-硬聯(lián)合麻醉, 手術(shù)方法參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)時間: 兩組病例均自麻醉成功后手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束計時。②術(shù)中出血量按容積法進(jìn)行準(zhǔn)確評估。③術(shù)后病率: 術(shù)后病率指術(shù)后48 h～10 d內(nèi),無任何原因, 間隔24 h, 2次體溫超過38℃。④住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 實施t檢驗, 多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組45例中, 除1例為子宮腺肌瘤, 因瘤體較大且界限不清手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開腹, 其余手術(shù)均成功；陰式組無一例中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)中或術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。三組比較, 手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后排氣時間腹式組較腹腔鏡組及陰式組顯著增多, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；腹腔鏡組術(shù)后病率較腹式組及陰式組明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；陰式組與腹腔鏡組比較,兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療費用明顯少于腹腔鏡組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 腹式組、腹腔鏡組及陰式組圍手術(shù)期情況及術(shù)后病率比較

表1 腹式組、腹腔鏡組及陰式組圍手術(shù)期情況及術(shù)后病率比較

項目腹式組(n=80)腹腔鏡組(n=45)陰式組(n=40)FP手術(shù)時間(min) 86.20±11.40 84.80±10.60 79.40±22.123.466＞0.05術(shù)中出血量(ml)150.73±28.30101.10±25.32 98.21±22.5198.443＜0.05住院時間(d) 7.50±2.30 4.80±1.20 5.20±1.5084.582＜0.05術(shù)后排氣時間(h)24.20±6.2116.00±5.2318.00±5.1443.734＜0.05平均住院費用(元)72008500780097.349＜0.05

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤, 發(fā)病率為20%～50%［2］。子宮肌瘤多為良性, 很少惡變, 其治療方法多樣化, 手術(shù)仍為肯定有效的治療方法。隨著人性化醫(yī)學(xué)理念的不斷更新, 更多患者選擇子宮肌瘤剔除術(shù)以保留生育功能以及器官的完整性。子宮肌瘤剔除術(shù)具有保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性, 維持子宮的生理生育功能, 對下丘腦-垂體-卵巢-子宮內(nèi)分泌軸的影響最小［3］, 是要求保留子宮患者的理想選擇。開腹手術(shù)由于其適應(yīng)證更廣泛, 其不受肌瘤大小、數(shù)目及位置的限制［4］, 一直是子宮肌瘤剔除術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。本資料結(jié)果表明其較微創(chuàng)術(shù)具有術(shù)中出血多、瘢痕大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點, 故子宮肌瘤剔除微創(chuàng)術(shù)式的探討備受關(guān)注。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟, 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已成為子宮肌瘤剔除術(shù)的一種趨勢。正確分離肌層與肌瘤之間的解剖層次, 緊貼瘤體, 在分離瘤核基底部時多用電凝, 肌瘤剔除后先將肌層快速縫合, 然后再縫合漿肌層, 能起到壓迫止血的作用, 減少出血。本組資料顯示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后病率低等優(yōu)點。但其不足之處是腹腔鏡手術(shù)不能直接觸摸子宮,難以發(fā)現(xiàn)無明顯凸起的小肌瘤, 故術(shù)前B超明確肌瘤位置、大小及數(shù)目尤為重要, 避免深部小肌瘤遺留。有報道表明術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)能明顯降低腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率［5］。

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)將自然生理穴道作為手術(shù)通路完成操作, 具有腹壁無瘢痕、胃腸道干擾小、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點, 符合微創(chuàng)原則。與腹腔鏡相比, 其在直視下操作,術(shù)者可通過觸摸, 減少術(shù)中深部小肌瘤遺漏, 降低復(fù)發(fā)率［6］；且直視下縫合瘤腔更徹底, 克服了因電外科器械造成組織熱損傷, 影響子宮肌層愈合；無需復(fù)雜昂貴手術(shù)設(shè)備, 具有更直觀、更精確等優(yōu)點。其缺點為陰道空間狹窄, 手術(shù)視野局限,故更易發(fā)生鄰近臟器損傷如膀胱損傷, 直腸損傷等, 特別是伴有盆腔粘連時損傷發(fā)生幾率更大；陰道內(nèi)有大量菌群, 經(jīng)陰道手術(shù)易發(fā)生感染, 導(dǎo)致術(shù)后病率增加。本組資料表明陰式手術(shù)術(shù)后病率較高, 但更經(jīng)濟(jì)。故嚴(yán)格的術(shù)前陰道準(zhǔn)備對于預(yù)防術(shù)后感染尤為重要, 合理選擇陰道相對松弛, 無明顯盆腔粘連作為手術(shù)適應(yīng)證, 避免手術(shù)副損傷。對于肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受氣腹和開腹者, 陰式手術(shù)不失為理想選擇。

綜上所述, 不同子宮肌瘤剔除術(shù)式各有其優(yōu)點, 醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)依據(jù)肌瘤所在位置、大小、數(shù)目, 同時還要根據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平選擇最佳術(shù)式以期達(dá)到理想效果。微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)避免繁瑣的開關(guān)腹過程, 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點,同時避免了切口脂肪液化弊端, 降低手術(shù)并發(fā)癥, 具有良好的臨床應(yīng)用價值。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā), 對于有陰式適應(yīng)證患者, 陰式手術(shù)更值得臨床基層推廣。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 1060-1067.

［2］ 豐有吉, 沈鏗 .婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 331.

［3］ Campo S, Campo V, Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramuralmyomas.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 110(2): 215-219.

［4］ 張慶霞, 朱蘭, 劉珠鳳, 等.開腹與微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)臨床結(jié)局分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008, 24(4):278-281.

［5］ Shimanuki H.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Reprod Med, 2006, 51(9): 683-688.

［6］ 汪燕, 邱娜璇, 冉靜.經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)80例.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 42(2):176.

Curative effect analysis of two minimally invasive myomectomy methods

ZHOU Xiu-fen, XU Yun-chuan.Department of Obstetrics and Gynecology, Lu’an City People’s Hospital, Lu’an 237005, China

Objective To evaluate the curative effect and clinical value of two minimally invasive myomectomy methods.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases undergoing transabdominal myomectomy (transabdominal group), 45 cases undergoing laparoscopic myomectomy (laparoscopic group), and 40 cases undergoing transvaginal muomectomy (transvaginal group).Operation time, intraoperative bleeding volume, hospital stays, postoperative evacuation time, postoperative morbidity, and hospitalization costs were compared and analyzed in the three groups.Results There was no statistically significant difference in the operation times of the three groups (P＞0.05).The transabdominal group had more intraoperative bleeding volume, longer operative time and postoperative evacuation time than the laparoscopic group and transvaginal group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).The laparoscopic group had lower postoperative morbidity than the transabdominal group and transvaginal group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).In the comparison between the transvaginal group and the laparoscopic group, there were no statistically significant differences in operation time, postoperative evacuation time, hospital stays, and intraoperative bleeding volume (P＞0.05).The transvaginal group had lower hospitalization costs than the laparoscopic group, and the difference had statistical significant (P＜0.05).Conclusion Minimally invasive myomectomy has the advantages of small trauma, quick recovery, and few postoperative complications, and it contains good value in clinical application.These two methods cannot replace each other.From the perspective of economy, transvaginal myomectomy is more worthy of clinical promotion in primary level.

Laparoscope; Transvaginal; Transabdominal; Myomectomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.006

2014-09-17］

237005 六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科