楊先梅

未破裂型輸卵管妊娠不同手術時機輸卵管功能狀態(tài)的探討

楊先梅

目的 探討未破裂型輸卵管妊娠保守性手術治療的最佳手術時機, 以減少剝離面出血, 減輕輸卵管損傷, 保留患側輸卵管功能。方法 69例未破裂型輸卵管妊娠并有生育要求的患者, 隨機分為觀察組37例和對照組32例。觀察組術前予甲氨蝶呤(MTX)及米非司酮治療并嚴密觀察生命征、腹痛及β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的變化, 在保證患者一般情況良好及生命征平穩(wěn)正常的前提下,于血清β-HCG濃度停止上升或下降時行腹腔鏡下開窗取胚；對照組患者診斷明確后, 在腹腔鏡下開窗取胚為對照組。兩組患者術中均予垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml(血壓高患者予催產(chǎn)素10 U)行患側宮角及輸卵管系膜注射。比較兩組術中出血量、手術時間、術后最高體溫、輸卵管通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組的手術時間、術中出血量均少于對照組, 輸卵管通暢率高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后兩組最高體溫及并發(fā)癥生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照組輸卵管切除2例、持續(xù)性宮外孕3例, 觀察組無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕患者。結論 術前予MTX及米非司酮殺胚, 血清β-HCG停止上升或下降, 為未破裂型輸卵管妊娠保守性手術的黃金時期。

未破裂型輸卵管；保守性手術治療；甲氨蝶呤；米非司酮；血清β人絨毛膜促性腺激素

本文主要針對滿足生育條件, 符合保守性手術的輸卵管妊娠患者, 行腹腔鏡保守性手術治療, 探討其治療的黃金時期, 盡最大努力減輕患者的輸卵管損傷, 最大限度地保留患側輸卵管的功能。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年12月在本院住院治療未破裂型輸卵管妊娠并有生育要求的69例患者。隨機分為觀察組37例和對照組32例。觀察組平均年齡(24±3)歲,血β-HCG(1689.58±432.52)IU/L, 附件包塊直徑(3.6±0.6)mm；對照組平均年齡(26±4)歲, 血β-HCG(1795.46±456.41)IU/L,附件包塊直徑(3.8±0.7)mm。69例患者均有停經(jīng)及陰道不規(guī)則流血, 58例有輕微下腹脹痛。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組術前應用MTX(50 mg/m2、單次肌內(nèi)注射)及米非司酮(100 mg、口服、q.d.、連用5 d), 用藥期間嚴密監(jiān)測生命征、嚴密觀察腹痛情況、觀察藥物的不良反應［1］, 于用藥第4、7天復查血β-HCG觀察其動態(tài)變化情況及B超監(jiān)測孕囊大小、結構改變、血運情況、有無原始心管搏動等, 于血β-HCG值停止上升或下降時在腹腔鏡下行保守治療；對照組診斷明確后, 在腹腔鏡下行保守手術治療。術中,兩組患者均采用垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml(血壓高患者予催產(chǎn)素10 U)行患側宮角及輸卵管系膜注射, 病灶處理完畢, 予MTX 20 mg患側輸卵管系膜注射。麻醉方法：對患者氣管插管全身麻醉進行手術, 使用腹腔鏡設備及器械操作。手術步驟［2,3］：患者取仰臥位, 常規(guī)消毒及鋪敷, 取臍上緣橫切口10 mm, Trocar穿刺, 直入腹腔鏡氣腹自動控制在12～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔鏡監(jiān)視下, 取雙側髂前上棘與臍連線中外1/3處, 為第2、3穿刺孔, 恥骨聯(lián)合上緣2～3 cm,左旁開正中線2～3 cm處第4穿刺孔, 分別直入10、5、5 mm Trocar, 插入手術器械, 探查盆腔情況如有粘連予分離, 恢復輸卵管解剖位置, 裸露卵巢, 如有卵巢囊腫行囊腫剝離及成形術, 可在其各部進行開窗取胚術, 在輸卵管患部系膜對側的游離緣用單極電凝鉤背側縱形切開輸卵管壁患處1/2～2/3,此時, 管腔內(nèi)的妊娠物向切口外突出, 用吸引管沿著管壁進行清潔官腔, 通過水壓, 將胚胎組織和凝血塊與管壁分開,用無損鉗取出妊娠物, 另外, 使用5%的葡萄糖注射液對創(chuàng)面進行沖洗, 活動性出血處, 用雙極電凝鉗點凝止血, 管壁不要縫合；最后, 用大量生理鹽水沖洗腹腔, 吸干腹腔沖洗液,檢查創(chuàng)面無出血狀態(tài), 于右下腹切口置腹腔引流管, 排除腹腔內(nèi)氣體, 拔出各穿刺套管, 縫合腹壁各切口, 術畢。術后標本常規(guī)送病檢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

69例均在腹腔鏡下完成, 無中轉開腹, 也無嚴重并發(fā)癥發(fā)生, 術后1～2個月經(jīng)來潮, 于月經(jīng)干凈3～7 d行子宮輸卵管造影術。對照組輸卵管切除2例, 持續(xù)性宮外孕3例, 觀察組無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕病例。觀察組手術時間、術中出血量均少于對照組, 輸卵管通暢率高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后兩組最高體溫及并發(fā)癥生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組術中術后情況比較( x-±s)

表2 兩組輸卵管通暢情況比較［n(%), n］

3 討論

3.1 MTX和米非司酮聯(lián)合殺胚的機制及療效 MTX屬于葉酸拮抗劑, 它是細胞周期特異性藥物, 對增殖比較高, 更新快的細胞敏感。妊娠時, 滋養(yǎng)細胞處于增殖狀態(tài), 對MTX具有高度的敏感性, 故胚胎極其容易被殺死。它的作用機制是［4,5］：通過結合細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶, 抑制其活性,防止二氫葉酸轉化成四氫葉酸, 最終抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成, 降低胚胎滋養(yǎng)細胞增生, 促進胚胎滋養(yǎng)細胞凋亡,加速胚胎組織脫落或被吸收。

米非司酮是孕酮拮抗劑, 競爭性與孕酮受體結合, 阻斷孕酮的生理作用, 使底蛻膜、絨毛組織變性, 促黃體生成素(LH)下降, 黃體溶解, 胚囊壞死, 增加絨毛和蛻膜纖溶活性,促進細胞外基質(zhì)水解, 有利于胚胎組織剝脫。米非司酮和MTX兩者療效具有相加作用, 聯(lián)合治療輸卵管妊娠能快速、有效地抑制滋養(yǎng)細胞增長, 促進胚胎滋養(yǎng)細胞調(diào)亡, 治療成功率比較高, 極大的降低了輸卵管妊娠破裂存在的風險, 為保守性手術治療贏得了時間。通過本文資料觀察到術前予米非司酮和MTX聯(lián)合治療, 待血β-HCG停止上升或下降后,再行腹腔鏡保守性手術治療, 由于大部分胚胎已經(jīng)壞死, 與輸卵管壁間隙比較大, 可以一次性完整取出, 在胚胎的附著部分出血量比較少, 部分患者壺腹部及傘部妊娠出現(xiàn)的流產(chǎn)現(xiàn)象, 由于胚胎組織已經(jīng)排除腹腔, 附著處幾乎不會出現(xiàn)流血、無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕病例等情況, 術前予米非司酮和MTX聯(lián)合治療, 可明顯減少剝離面出血, 也可降低持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率。

3.2 腹腔鏡手術前予MTX米非司酮聯(lián)合殺胚治療輸卵管妊娠的價值 術前予MTX、米非司酮聯(lián)合治療后, 輸卵管附著部位滋養(yǎng)細胞壞死、溶解及退行性變化, 組織機化, 血運減少血管關閉, 并與輸卵管發(fā)生剝離, 容易剝出或擠出, 減少輸卵管著床部位出血, 從而減少電凝止血機會, 保證輸卵管形態(tài)及結構的完整性, 降低對輸卵管功能及結構的破壞, 以利輸卵管復通, 提高術后宮內(nèi)再孕率。應用腹腔鏡診斷和治療同時進行［4-6］, 腹腔鏡下可以明確病變部位及病變情況,并且可以同時觀察盆腔有無粘連及附件有無囊腫, 同時完成粘連松解及囊腫處理, 粘連松解后輸卵管恢復正常解剖關系,裸露卵巢, 有利于術后輸卵管復通, 提高術后宮內(nèi)受孕率,腹腔鏡下把病灶放大5～6倍能更徹底地清除輸卵管腔內(nèi)胚胎組織及凝血塊, 避免了藥物治療后組織機化堵塞導致輸卵管不通暢, 腹腔鏡有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、效果好、痛苦小等優(yōu)點, 故腹腔鏡術前予MTX米非司酮聯(lián)合殺胚, 病灶能完整取出, 減少輸卵管著床部位出血, 降低了輸卵管的破壞, 又保持輸卵管結構的完整性, 防止輸卵管腔粘連堵塞,保持輸卵管的功能和暢通, 從而大大提高了術后再孕率, 是臨床保留輸卵管功能有應用價值手術之一。通過本文資料觀察, 觀察組輸卵管通暢32例(86.49%), 對照組輸卵管通暢20例(62.50%)。

3.3 保護卵巢功能 輸卵管的血運受雙重血管供應, 由于其主要是子宮動脈上行支在子宮角的分支-輸卵管支及卵巢動脈在進入卵巢門前分出許多分支供應輸卵管血液, 故血液運輸能力旺盛, 血液供應充足, 如果此處切除輸卵管阻斷卵巢血管的分支, 輸卵管開窗取胚剝離面出血多, 過度的電凝損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管(卵巢血管分支), 影響卵巢的血供,降低同側卵巢儲備功能, 術前予米非司酮和MTX聯(lián)合殺胚、術中于患側宮角及輸卵管系膜注射垂體后葉素, 使供應輸卵管的血管收縮, 減少輸卵管剝離面出血, 避免切除輸卵管及過度電凝損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管, 使卵巢功能得到保護。

異位妊娠, 95%為輸卵管妊娠, 隨著陰道B超和絨毛膜促性腺激素放射免疫技術的應用, 使異位妊娠早期診斷率大大提高, 對有生育要求的輸卵管妊娠患者, 她們的要求是治愈輸卵管妊娠的同時, 能最大限度地保留患側輸卵管的功能,提高術后宮內(nèi)受孕率, 如無急診手術指征, 術前予MTX及米非司酮聯(lián)合殺胚治療, 待血β-HCG停止上升或下降時行腹腔鏡下開窗取胚術, 不但可以保留患側輸卵管原有的功能,還可以大大提高患者宮內(nèi)受孕的幾率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.059

2015-04-20］

557300 黎平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科