楊先梅

未破裂型輸卵管妊娠不同手術(shù)時(shí)機(jī)輸卵管功能狀態(tài)的探討

楊先梅

目的 探討未破裂型輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī), 以減少剝離面出血, 減輕輸卵管損傷, 保留患側(cè)輸卵管功能。方法 69例未破裂型輸卵管妊娠并有生育要求的患者, 隨機(jī)分為觀察組37例和對(duì)照組32例。觀察組術(shù)前予甲氨蝶呤(MTX)及米非司酮治療并嚴(yán)密觀察生命征、腹痛及β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的變化, 在保證患者一般情況良好及生命征平穩(wěn)正常的前提下,于血清β-HCG濃度停止上升或下降時(shí)行腹腔鏡下開窗取胚；對(duì)照組患者診斷明確后, 在腹腔鏡下開窗取胚為對(duì)照組。兩組患者術(shù)中均予垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml(血壓高患者予催產(chǎn)素10 U)行患側(cè)宮角及輸卵管系膜注射。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、輸卵管通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組, 輸卵管通暢率高于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組最高體溫及并發(fā)癥生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組輸卵管切除2例、持續(xù)性宮外孕3例, 觀察組無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕患者。結(jié)論 術(shù)前予MTX及米非司酮?dú)⑴? 血清β-HCG停止上升或下降, 為未破裂型輸卵管妊娠保守性手術(shù)的黃金時(shí)期。

未破裂型輸卵管；保守性手術(shù)治療；甲氨蝶呤；米非司酮；血清β人絨毛膜促性腺激素

本文主要針對(duì)滿足生育條件, 符合保守性手術(shù)的輸卵管妊娠患者, 行腹腔鏡保守性手術(shù)治療, 探討其治療的黃金時(shí)期, 盡最大努力減輕患者的輸卵管損傷, 最大限度地保留患側(cè)輸卵管的功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年12月在本院住院治療未破裂型輸卵管妊娠并有生育要求的69例患者。隨機(jī)分為觀察組37例和對(duì)照組32例。觀察組平均年齡(24±3)歲,血β-HCG(1689.58±432.52)IU/L, 附件包塊直徑(3.6±0.6)mm；對(duì)照組平均年齡(26±4)歲, 血β-HCG(1795.46±456.41)IU/L,附件包塊直徑(3.8±0.7)mm。69例患者均有停經(jīng)及陰道不規(guī)則流血, 58例有輕微下腹脹痛。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組術(shù)前應(yīng)用MTX(50 mg/m2、單次肌內(nèi)注射)及米非司酮(100 mg、口服、q.d.、連用5 d), 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征、嚴(yán)密觀察腹痛情況、觀察藥物的不良反應(yīng)［1］, 于用藥第4、7天復(fù)查血β-HCG觀察其動(dòng)態(tài)變化情況及B超監(jiān)測(cè)孕囊大小、結(jié)構(gòu)改變、血運(yùn)情況、有無原始心管搏動(dòng)等, 于血β-HCG值停止上升或下降時(shí)在腹腔鏡下行保守治療；對(duì)照組診斷明確后, 在腹腔鏡下行保守手術(shù)治療。術(shù)中,兩組患者均采用垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml(血壓高患者予催產(chǎn)素10 U)行患側(cè)宮角及輸卵管系膜注射, 病灶處理完畢, 予MTX 20 mg患側(cè)輸卵管系膜注射。麻醉方法：對(duì)患者氣管插管全身麻醉進(jìn)行手術(shù), 使用腹腔鏡設(shè)備及器械操作。手術(shù)步驟［2,3］：患者取仰臥位, 常規(guī)消毒及鋪敷, 取臍上緣橫切口10 mm, Trocar穿刺, 直入腹腔鏡氣腹自動(dòng)控制在12～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔鏡監(jiān)視下, 取雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處, 為第2、3穿刺孔, 恥骨聯(lián)合上緣2～3 cm,左旁開正中線2～3 cm處第4穿刺孔, 分別直入10、5、5 mm Trocar, 插入手術(shù)器械, 探查盆腔情況如有粘連予分離, 恢復(fù)輸卵管解剖位置, 裸露卵巢, 如有卵巢囊腫行囊腫剝離及成形術(shù), 可在其各部進(jìn)行開窗取胚術(shù), 在輸卵管患部系膜對(duì)側(cè)的游離緣用單極電凝鉤背側(cè)縱形切開輸卵管壁患處1/2～2/3,此時(shí), 管腔內(nèi)的妊娠物向切口外突出, 用吸引管沿著管壁進(jìn)行清潔官腔, 通過水壓, 將胚胎組織和凝血塊與管壁分開,用無損鉗取出妊娠物, 另外, 使用5%的葡萄糖注射液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗, 活動(dòng)性出血處, 用雙極電凝鉗點(diǎn)凝止血, 管壁不要縫合；最后, 用大量生理鹽水沖洗腹腔, 吸干腹腔沖洗液,檢查創(chuàng)面無出血狀態(tài), 于右下腹切口置腹腔引流管, 排除腹腔內(nèi)氣體, 拔出各穿刺套管, 縫合腹壁各切口, 術(shù)畢。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

69例均在腹腔鏡下完成, 無中轉(zhuǎn)開腹, 也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后1～2個(gè)月經(jīng)來潮, 于月經(jīng)干凈3～7 d行子宮輸卵管造影術(shù)。對(duì)照組輸卵管切除2例, 持續(xù)性宮外孕3例, 觀察組無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕病例。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組, 輸卵管通暢率高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組最高體溫及并發(fā)癥生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較( x-±s)

表2 兩組輸卵管通暢情況比較［n(%), n］

3 討論

3.1 MTX和米非司酮聯(lián)合殺胚的機(jī)制及療效 MTX屬于葉酸拮抗劑, 它是細(xì)胞周期特異性藥物, 對(duì)增殖比較高, 更新快的細(xì)胞敏感。妊娠時(shí), 滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖狀態(tài), 對(duì)MTX具有高度的敏感性, 故胚胎極其容易被殺死。它的作用機(jī)制是［4,5］：通過結(jié)合細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶, 抑制其活性,防止二氫葉酸轉(zhuǎn)化成四氫葉酸, 最終抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成, 降低胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生, 促進(jìn)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡,加速胚胎組織脫落或被吸收。

米非司酮是孕酮拮抗劑, 競(jìng)爭(zhēng)性與孕酮受體結(jié)合, 阻斷孕酮的生理作用, 使底蛻膜、絨毛組織變性, 促黃體生成素(LH)下降, 黃體溶解, 胚囊壞死, 增加絨毛和蛻膜纖溶活性,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)水解, 有利于胚胎組織剝脫。米非司酮和MTX兩者療效具有相加作用, 聯(lián)合治療輸卵管妊娠能快速、有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng), 促進(jìn)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞調(diào)亡, 治療成功率比較高, 極大的降低了輸卵管妊娠破裂存在的風(fēng)險(xiǎn), 為保守性手術(shù)治療贏得了時(shí)間。通過本文資料觀察到術(shù)前予米非司酮和MTX聯(lián)合治療, 待血β-HCG停止上升或下降后,再行腹腔鏡保守性手術(shù)治療, 由于大部分胚胎已經(jīng)壞死, 與輸卵管壁間隙比較大, 可以一次性完整取出, 在胚胎的附著部分出血量比較少, 部分患者壺腹部及傘部妊娠出現(xiàn)的流產(chǎn)現(xiàn)象, 由于胚胎組織已經(jīng)排除腹腔, 附著處幾乎不會(huì)出現(xiàn)流血、無輸卵管切除及持續(xù)性宮外孕病例等情況, 術(shù)前予米非司酮和MTX聯(lián)合治療, 可明顯減少剝離面出血, 也可降低持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率。

3.2 腹腔鏡手術(shù)前予MTX米非司酮聯(lián)合殺胚治療輸卵管妊娠的價(jià)值 術(shù)前予MTX、米非司酮聯(lián)合治療后, 輸卵管附著部位滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解及退行性變化, 組織機(jī)化, 血運(yùn)減少血管關(guān)閉, 并與輸卵管發(fā)生剝離, 容易剝出或擠出, 減少輸卵管著床部位出血, 從而減少電凝止血機(jī)會(huì), 保證輸卵管形態(tài)及結(jié)構(gòu)的完整性, 降低對(duì)輸卵管功能及結(jié)構(gòu)的破壞, 以利輸卵管復(fù)通, 提高術(shù)后宮內(nèi)再孕率。應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療同時(shí)進(jìn)行［4-6］, 腹腔鏡下可以明確病變部位及病變情況,并且可以同時(shí)觀察盆腔有無粘連及附件有無囊腫, 同時(shí)完成粘連松解及囊腫處理, 粘連松解后輸卵管恢復(fù)正常解剖關(guān)系,裸露卵巢, 有利于術(shù)后輸卵管復(fù)通, 提高術(shù)后宮內(nèi)受孕率,腹腔鏡下把病灶放大5～6倍能更徹底地清除輸卵管腔內(nèi)胚胎組織及凝血塊, 避免了藥物治療后組織機(jī)化堵塞導(dǎo)致輸卵管不通暢, 腹腔鏡有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果好、痛苦小等優(yōu)點(diǎn), 故腹腔鏡術(shù)前予MTX米非司酮聯(lián)合殺胚, 病灶能完整取出, 減少輸卵管著床部位出血, 降低了輸卵管的破壞, 又保持輸卵管結(jié)構(gòu)的完整性, 防止輸卵管腔粘連堵塞,保持輸卵管的功能和暢通, 從而大大提高了術(shù)后再孕率, 是臨床保留輸卵管功能有應(yīng)用價(jià)值手術(shù)之一。通過本文資料觀察, 觀察組輸卵管通暢32例(86.49%), 對(duì)照組輸卵管通暢20例(62.50%)。

3.3 保護(hù)卵巢功能 輸卵管的血運(yùn)受雙重血管供應(yīng), 由于其主要是子宮動(dòng)脈上行支在子宮角的分支-輸卵管支及卵巢動(dòng)脈在進(jìn)入卵巢門前分出許多分支供應(yīng)輸卵管血液, 故血液運(yùn)輸能力旺盛, 血液供應(yīng)充足, 如果此處切除輸卵管阻斷卵巢血管的分支, 輸卵管開窗取胚剝離面出血多, 過度的電凝損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管(卵巢血管分支), 影響卵巢的血供,降低同側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能, 術(shù)前予米非司酮和MTX聯(lián)合殺胚、術(shù)中于患側(cè)宮角及輸卵管系膜注射垂體后葉素, 使供應(yīng)輸卵管的血管收縮, 減少輸卵管剝離面出血, 避免切除輸卵管及過度電凝損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管, 使卵巢功能得到保護(hù)。

異位妊娠, 95%為輸卵管妊娠, 隨著陰道B超和絨毛膜促性腺激素放射免疫技術(shù)的應(yīng)用, 使異位妊娠早期診斷率大大提高, 對(duì)有生育要求的輸卵管妊娠患者, 她們的要求是治愈輸卵管妊娠的同時(shí), 能最大限度地保留患側(cè)輸卵管的功能,提高術(shù)后宮內(nèi)受孕率, 如無急診手術(shù)指征, 術(shù)前予MTX及米非司酮聯(lián)合殺胚治療, 待血β-HCG停止上升或下降時(shí)行腹腔鏡下開窗取胚術(shù), 不但可以保留患側(cè)輸卵管原有的功能,還可以大大提高患者宮內(nèi)受孕的幾率。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:256.

［2］ 李光儀.婦科腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)與對(duì)策.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:189.

［3］ 史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:268.

［4］ 楊麗華, 蘇瑩, 冷天艷.未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)和甲氨碟呤治療比較.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(11):985-986.

［5］ 郭立杰, 吳紅英.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(35):3942-3944.

［6］ 肖鳳珍.腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合MTX及米非司酮治療輸卵管妊娠臨床療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 14(26): 149-150.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.059

2015-04-20］

557300 黎平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科