梁世杰 王冰 蒙政初

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性復(fù)雜性闌尾炎的療效比較

梁世杰 王冰 蒙政初

目的 探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性復(fù)雜性闌尾炎的臨床療效及經(jīng)驗(yàn)。方法 70例急性復(fù)雜性闌尾炎患者, 按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各35例, 觀察組采用腹腔鏡治療, 對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療, 比較兩組患者手術(shù)治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組, 觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎較開(kāi)腹手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì), 是治療急性復(fù)雜性闌尾炎的最佳選擇。

急性復(fù)雜性闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；開(kāi)腹闌尾切除術(shù)；臨床效果

急性闌尾炎為臨床上常見(jiàn)的一種急腹癥, 常見(jiàn)的急性闌尾炎病理類(lèi)型包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、穿孔性或壞疽性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[［1］。前兩類(lèi)被稱(chēng)為非復(fù)雜性闌尾炎, 后兩類(lèi)被稱(chēng)為復(fù)雜性闌尾炎。目前認(rèn)為, 復(fù)雜性闌尾炎的治療相對(duì)困難, 且腹腔鏡治療急性復(fù)雜性闌尾炎尚存在爭(zhēng)議［2］。本文探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性復(fù)雜性闌尾炎的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年12月收治急性復(fù)雜性闌尾炎患者70例, 所有患者入院時(shí)均表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛與麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛, 甚至全腹持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱等, 均于手術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查確診為急性闌尾炎, 術(shù)中證實(shí)為壞疽性闌尾炎37例, 闌尾化膿穿孔29例, 闌尾周?chē)撃[4例。按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各35例。觀察組男22例, 女13例, 年齡21～66歲, 平均年齡(40.5±7.0)歲, 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～72 h, 平均時(shí)間30 h。對(duì)照組男20例,女15例, 年齡22～68歲, 平均年齡(41.2±6.8)歲, 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8～72 h, 平均時(shí)間31 h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療, 患者采取全身麻醉氣管插管, 不放置導(dǎo)尿管, 取平臥位, 采用三孔法, 平臍上緣切開(kāi)皮膚約0.5 cm, 穿刺trocar建立人工氣腹, 壓力維持在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入5 mm套管, 放入腹腔鏡, 在腹腔鏡直視下分別于右側(cè)臍水平腹直肌外側(cè)緣以及左側(cè)髂前上棘水平腹直肌外側(cè)緣分別做10、5 mm切口, 直視下穿刺trocar置入操作器械, 及時(shí)吸凈腹腔及盆腔膿液,改變體位采用頭低、左傾15～30°［3］。探查闌尾病變范圍,復(fù)雜程度等, 明確周?chē)M織情況后常規(guī)處理系膜及闌尾, 荷包或“8”字包埋闌尾殘端, 以生理鹽水沖洗腹腔, 術(shù)畢常規(guī)置腹腔引流管。退出腹腔鏡及手術(shù)器械, 關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染, 患者排氣后可逐漸恢復(fù)飲食, 待引流液清亮后可拔管。對(duì)照組采用硬膜外麻醉, 經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口入腹, 切口長(zhǎng)約3～8 cm, 沿結(jié)腸帶尋找闌尾根部, 確認(rèn)為闌尾后, 常規(guī)處理系膜后于闌尾基底部鉗夾闌尾并緊貼血管鉗將闌尾切斷, 斷端常規(guī)消毒處理, 近端荷包縫合包埋殘端。同時(shí)探查闌尾周?chē)袩o(wú)粘連, 給予處理, 用生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)后據(jù)術(shù)中情況放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.972, P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

急性闌尾炎的發(fā)病原因復(fù)雜, 目前多認(rèn)為是由于闌尾腔梗阻、回盲部細(xì)菌感染、闌尾區(qū)血流障礙等因素相互影響的結(jié)果［4］。早期治療預(yù)后良好, 若診斷及治療不當(dāng), 可轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁@尾炎、闌尾周?chē)撃[, 嚴(yán)重者可發(fā)生腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎和感染性休克, 甚至可危及生命［5］, 手術(shù)是最有效的治療手段。傳統(tǒng)手術(shù)方法并不是完美無(wú)缺, 有部分患者因闌尾位置特殊尋找闌尾困難, 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng), 而且術(shù)后并發(fā)切口感染、腸粘連、切口疝等［6］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,闌尾炎采用腹腔鏡切除取得了較好的效果, 越來(lái)越多普外科醫(yī)生也逐步認(rèn)識(shí)到它的優(yōu)越性, 與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有安全、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、腹部瘢痕小, 美觀等特點(diǎn), 且術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)闌尾以外的腹盆腔其他病變。然而, 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)尤其是在急性復(fù)雜性闌尾炎的治療至今仍存在爭(zhēng)議, 其原因除與手術(shù)醫(yī)生微創(chuàng)觀念不深和對(duì)操作方法不熟練外, 還與當(dāng)前一些針對(duì)闌尾炎腹腔鏡手術(shù)研究有關(guān)［7,8］。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)符合微創(chuàng)的觀念作為急性闌尾炎的首選治療方案［9,10］。

近年來(lái)腹腔鏡已廣泛用于復(fù)雜性闌尾炎的治療, 諸多研究顯示, 腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎的效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng),且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、切口感染率低及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3,10］。對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性復(fù)雜性闌尾炎的效果進(jìn)行比較, 顯示腹腔鏡治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)治療存在明顯差異, 同時(shí)術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹手術(shù), 提示腹腔鏡手術(shù)治療急性復(fù)雜性闌尾炎較開(kāi)腹手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。開(kāi)展腹腔鏡治療急性復(fù)雜性闌尾炎應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①?lài)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 既往有腹部復(fù)雜手術(shù)史、重要臟器功能障礙、凝血功能異常者不宜接受腹腔鏡手術(shù)；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾與周?chē)M織粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清者應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療, 不要一味強(qiáng)調(diào)微創(chuàng), 以免延誤治療時(shí)機(jī)；③術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致, 由于復(fù)雜性闌尾炎炎癥重, 對(duì)闌尾根部及闌尾系膜的處理十分重要, 同時(shí)術(shù)中操作應(yīng)輕柔, 避免損傷血管、神經(jīng)和器官；④提高操作醫(yī)師的腹腔鏡治療水平和技巧, 是提高治愈率合減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綜上所述, 腹腔鏡治療急性復(fù)雜性闌尾炎療效顯著, 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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2015-05-15］

537005 廣西玉林市桂南醫(yī)院普外科