許菲 劉曌宇 廖光全 胡繼芬 吳小力

CE與小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT對(duì)不明原因消化道出血診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)

許菲 劉曌宇 廖光全 胡繼芬 吳小力

目的 分析不明原因消化道出血(OGIB)的病因, 比較CE(CE)與小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT對(duì)OGIB的診斷價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。方法 臨床診斷考慮為OGIB的患者101例, 分別行CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT檢查, 計(jì)算CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT對(duì)不同病變的檢出率, 比較其差異。結(jié)果 101例行CE檢查患者共發(fā)現(xiàn)病變77例, 其中小腸病變69例, 小腸外病變8例。小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)病變25例,其中小腸病變15例, 小腸外病變10例。兩種方法的出血相關(guān)小腸病變檢出率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 CE是對(duì)OGIB的有效檢查方法, 其病變檢出率明顯高于小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT, 臨床上對(duì)于OGIB患者采用CT聯(lián)合CE的檢查方法可提高疾病的檢出率并指導(dǎo)手術(shù)治療。

膠囊內(nèi)鏡；小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT；不明原因消化道出血

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指胃鏡和大腸鏡檢查未見(jiàn)異常的持續(xù)或反復(fù)消化道出血,在整個(gè)消化道出血中占3%～5%, 臨床可分為顯性出血及隱性出血兩種類型［1］。資料表明, 約2%～10%的慢性出血病灶位于小腸, 是消化道內(nèi)鏡檢查容易漏診的區(qū)域。

本研究回顧性分析本院2008年5月13日～2014年12月9日的101例OGIB患者, 所有患者先后進(jìn)行了小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT及膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)檢查, 分析OGIB病因, 通過(guò)比較兩種檢查方法對(duì)不同疾病的檢出率, 評(píng)價(jià)二者對(duì)OGIB診斷價(jià)值的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年5月13日～2014年12月9日臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)便血、黑便、大便隱血陽(yáng)性、缺鐵性貧血等經(jīng)胃鏡和大腸鏡檢查未見(jiàn)異常的持續(xù)或反復(fù)消化道出血, 臨床診斷為OGIB的患者101例, 均行CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT檢查。101例患者中, 男68例, 女33例, 年齡12～77歲, 平均年齡44歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐指南將CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT下陽(yáng)性定義為可明確解釋消化道出血的病變(如潰瘍、血管畸形、靜脈瘤、腫瘤、寄生蟲(chóng)病等), 可疑陽(yáng)性定義為所發(fā)現(xiàn)病灶不能完全解釋出血原因(如糜爛、靜脈顯露或擴(kuò)張、非特異性炎癥、息肉等), 陰性定義為未發(fā)現(xiàn)任何病變。陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性病例數(shù)與總病例數(shù)之比分別為陽(yáng)性率、可疑陽(yáng)性率。陽(yáng)性率與可疑陽(yáng)性率之和為病變檢出率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT檢查前未行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查或檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性可解釋出血原因者；②明確病因復(fù)查者。

1.2 方法

1.2.1 CE 以色列GIVENCE, 包括PillCam小腸CE、無(wú)線接收記錄儀、RAPID工作站。

1.2.2 小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT 使用大量水充盈小腸結(jié)腸腸腔, 并血管內(nèi)注射非離子型碘造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描, 將圖像進(jìn)行處理后, 使腸腔、腸壁及腸系膜, 腹腔內(nèi)血管, 后腹膜腔及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器全部顯示出來(lái)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種檢查的陽(yáng)性所見(jiàn), 計(jì)算對(duì)疾病的檢出率, 分析檢查結(jié)果診斷正確率及兩種檢查方法對(duì)不同類型病變的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

101例OGIB患者均行CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT檢查, CE通過(guò)回盲瓣并獲得有效圖像為檢查成功。所有病例均檢查成功并自行排出體外。CE和CT檢查后患者未表現(xiàn)出任何并發(fā)癥和不適。

2.1 兩種檢查檢出病變結(jié)果比較 行CE檢查患者共發(fā)現(xiàn)病變77例, 其中小腸病變69例(陽(yáng)性病變44例, 可疑陽(yáng)性病變25例), 小腸外病變8例。小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)病變25例, 其中小腸病變15例(陽(yáng)性病變11例, 與出血無(wú)明顯相關(guān)性病變4例), 小腸外病變10例。見(jiàn)表1, 表2。

表2 CE及小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT對(duì)101例OGIB患者出血相關(guān)小腸病變的可疑陽(yáng)性檢出率［n(%)］

2.2 對(duì)部分檢出病變的進(jìn)一步處理 為進(jìn)一步明確診斷及判斷病變部位, 向CE發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)小腸陽(yáng)性病變的患者建議行雙氣囊小腸鏡檢查, 共39例患者同意行小腸鏡檢查, 結(jié)果均與CE檢查結(jié)果一致。CE診斷活動(dòng)性出血病例小腸鏡檢查考慮為血管畸形可能, 予以手術(shù)治療(小腸部分切除+腸吻合術(shù)), 術(shù)后病理結(jié)果為：(空腸壁)符合血管畸形伴出血改變。另外, 6例血管畸形、1例腫瘤性病變患者進(jìn)行了手術(shù)治療, 術(shù)后病理為血管畸形(6例)及腺瘤(1例)。

2.3 兩種檢查對(duì)OGIB的出血相關(guān)小腸病變檢出率比較 CE為68.32%(69/101), 小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT為10.89%(11/101),比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.624, P=0.000＜0.05)。

3 討論

CE對(duì)小腸疾病的診斷具有重要作用, 本研究中CE的病變檢出率為76.24%(77/101), 與國(guó)外報(bào)道的38%～93%相符［2-4］。對(duì)小腸病變的檢出率為68.32%(69/101), 檢出疾病譜中以血管性病變和炎癥性病變?yōu)橹? 其次為腫瘤性病變, 這與文獻(xiàn)報(bào)道的以血管發(fā)育不良為主、其次是克羅恩病和腫瘤基本符合。本研究發(fā)現(xiàn)小腸活動(dòng)性出血1例, 經(jīng)小腸鏡檢查證實(shí)后行小腸部分切除術(shù), 術(shù)后病理符合血管畸形改變。戈之錚等［5］提出最佳檢查時(shí)機(jī)為少量活動(dòng)性出血時(shí)和出血停止2周內(nèi)。歐洲消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(ESGE)最新制訂了《小腸CE和裝置輔助內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的診治》指南, 強(qiáng)烈推薦在明確的OGIB患者中, 出血暫停的14 d內(nèi)立即進(jìn)行小腸CE檢查將有助于得到出血原因的最佳診斷率［6］。有研究表明, 少量活動(dòng)性出血不影響檢查視野, 可以定位診斷出血部位, 有助于指導(dǎo)后續(xù)處理［7］。本研究提示, 少量活動(dòng)性出血時(shí), CE有利于判斷出血部位, 但由于視野不佳, 對(duì)病變性質(zhì)難以準(zhǔn)確判斷。

小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT對(duì)OGIB的病變檢出率為24.75% (25/101), 其中小腸病變?yōu)?4.85%(15/101), 檢出的病變以炎癥性病變和血管性病變?yōu)橹? 但兩種病變的檢出率均明顯低于CE。

對(duì)于OGIB, ESGE 推薦小腸CE作為使用裝置輔助腸鏡(雙氣囊腸鏡、單氣囊腸鏡、螺旋腸鏡、氣囊引導(dǎo)內(nèi)鏡)之前的一線檢查；小腸CE發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的患者, ESGE 推薦裝置輔助腸鏡檢查以確認(rèn)或治療CE發(fā)現(xiàn)的損傷［6］。本研究中CE發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)小腸陽(yáng)性病變的患者44例, 其中39例患者同意行小腸鏡檢查, 結(jié)果均與CE檢查結(jié)果一致。CE診斷活動(dòng)性出血病例小腸鏡檢查考慮為血管畸形可能, 予以手術(shù)治療,術(shù)后病理結(jié)果符合CE和小腸鏡的診斷。另外, 6例血管畸形、1例腫瘤性病變患者也進(jìn)行了手術(shù)治療, 術(shù)后病理均證實(shí)了CE和小腸鏡的診斷。

CE具有非侵入性、高檢出率、無(wú)痛、患者可耐受、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少(文獻(xiàn)報(bào)道為0.75%［8］, 本研究中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生)等優(yōu)勢(shì), 被認(rèn)為是小腸疾病的首選檢查方法, 但也存在以下弊端：其前進(jìn)主要依賴腸道收縮蠕動(dòng), 為非勻速和跳躍式, 可操作性差；攝像頭視角有限, 可能存在盲區(qū)和遺漏；腸腔內(nèi)殘余的氣液體和污物可能影響圖像質(zhì)量［9］。小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT能很好的觀察腸壁的結(jié)構(gòu)和血運(yùn), 顯示管腔狹窄程度、病變來(lái)源、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和有無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等, 能夠較好地對(duì)小腸疾病做出診斷。對(duì)于OGIB, ESGE 推薦CE作為小腸影像檢查或腸系膜血管成像之前的一線檢查, 而小腸 CT成像可作為部分特定患者CE檢查之外的一個(gè)互補(bǔ)檢查［6］。而當(dāng)出血量較大時(shí), CE會(huì)因大量血液及血凝塊存留影響視野, CT小腸造影(CTE)則具有更高的診斷率。因此, 對(duì)于OGIB患者, 應(yīng)根據(jù)具體出血情況選用不同檢查。

［1］ Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, et al.AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding.Gastroenterology, 2000, 118(1):201-221.

［2］ Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, et al.A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteros copy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.Am J Gastroenterol, 2006, 101(1):52-57.

［3］ Triester SL, Leishton JA, Leontiadis GI, et al.A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding.Am J Gastrocnterol, 2005, 100(11):2407-2418.

［4］ Jone BH, Fleiseher DE, Sharma VK, et al.Yield of repeat wireless video capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.Am J Gastroenterel, 2005, 100(5):1058 -1064.

［5］ 戈之錚, 陳海英, 高云杰, 等.CE對(duì)不明原因消化道出血最佳檢查時(shí)機(jī)的研究.診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2008, 7(1):2174-2175.

［6］ Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al.Small-bowel capsule endoscopy and device-assised enteroscopy for diagnosis and treatment of small bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Clinical Guideline.Endoscopy, 2015, 47(4):352-376.

［7］ 周環(huán), 張惠晶, 矯太偉, 等.CE檢查對(duì)110例不明原因消化道出血的診斷分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(1):96-97.

［8］ Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, et al.Imaging of small bowel disease: comparison of capsule endoscopy, standard endoscopy, barium examination, and CT.Radiographics, 2005, 25(3):697-711.

［9］ 周環(huán), 張惠晶, 汪旭, 等.70例CE檢查的臨床應(yīng)用分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(17):49-53.

Evaluation of diagnosis value by capsule endoscopy and dual phase enhanced CT of small intestine and colon for obscure gastrointestinal bleeding

XU Fei, LIU Zhao-yu, LIAO Guang-quan, et al.
Department of Gastroenterology, Hubei Wuhan City Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

Objective To analyze pathogenesis of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB), and to compare diagnosis value and advantages of capsule endoscopy (CE) and dual phase enhanced CT of small intestine and colon for OGIB.Methods A total of 101 clinically diagnosed OGIB patients received CE and dual phase enhanced CT of small intestine and colon respectively.Detection rates for different lesions by CE and dual phase enhanced CT of small intestine and colon were calculated for comparison.Results Among 101 patients receiving CE, there were 77 cases with lesions.There were 69 cases with small intestine lesion and 8 cases with lesion outside small intestine.Dual phase enhanced CT of small intestine and colon showed 25 lesion cases.There were 15 cases with small intestine lesion and 10 cases with lesion outside small intestine.The difference of detection rate of hemorrhage-related small intestine lesion between the two methods had statistical significance(P＜0.05).Conclusion CE is an effective diagnosis method for OGIB, and it provides much higher detection rate thandual phase enhanced CT of small intestine and colon.Implement of CT combined with CE for OGIB patients can improve detection rate and provide guidance for surgical treatment.

Capsule endoscopy; Dual phase enhanced CT of small intestine and colon; Obscure gastrointestinal bleeding

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.005

2015-06-10］

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：NO.2014CFB437)

430030 湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科