劉興祥

·論著·

腫瘤體積和放療劑量對局部晚期非小細胞肺癌三維適形放療預后的影響

劉興祥

目的 探討腫瘤體積和放療劑量對局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)三維適形放療(3DCRT)預后的影響。方法 78例接受3D-CRT的局部晚期NSCLC患者為研究對象, 利用三維適形放射計劃系統(tǒng)和CT掃描勾畫相應(yīng)靶區(qū), 分別定義為GTV-T、GTV-P和GTV-N, 分析各靶區(qū)腫瘤體積和放療劑量對3D-CRT的預后效果。結(jié)果 全組研究對象中腫瘤最大直徑＜5.00 cm的患者生存率高于腫瘤最大直徑≥5.00 cm的患者(P＜0.05)；GTV-T＜100.00 cm3的患者生存率明顯高于GTV-T≥100.00 cm3的患者(P＜0.05)。分層分析顯示放療處方劑量≤66 Gy亞組中, 腫瘤大體體積越小, 生存率越高。結(jié)論 應(yīng)用三維適形放射計劃系統(tǒng)和CT掃描所勾畫的大體腫瘤體積對接受放療的NSCLC患者長期生存率有顯著影響；對體積小的腫瘤行大劑量放療對局部晚期NSCLC患者的生存有益。

腫瘤體積；非小細胞肺癌；肺癌預后；放療劑量

臨床上肺癌的治療方法有手術(shù)、化療、放療和中藥治療等［1］, 針對局部晚期的非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC), 往往已經(jīng)失去了手術(shù)的最佳時期, 如沒有遠處轉(zhuǎn)移, 一般可通過局部放療聯(lián)合化療進行治療。三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT)是目前臨床上治療NSCLC最常用的方式, 放療技術(shù)日趨成熟, 以副反應(yīng)小廣泛被肺癌患者接受, 為了更深入了解3DCRT對NSCLC預后的作用, 作者隨機抽取78例晚期NSCLC患者進行研究, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取78例2005年10月～ 2009年9月就診的局部晚期NSCLC患者為研究對象, 均通過病理學或細胞學確診為NSCLC, 其中男40例, 女38例, 年齡32～76歲,平均年齡(50.23±8.59)歲。31例鱗癌, 35例腺癌, 8例大細胞癌, 4例未區(qū)分類型。中央型肺癌42例, 周圍型肺癌36例。所有患者治療前檢查均無惡性胸水, 均接受放化療, 其中同期化療37例, 序貫化療41例, 化療主要以鉑類為基礎(chǔ)的綜合化療方案。

1.2 方法 用CT摸擬定位機掃描患者腫瘤部位, 掃描層厚3 mm, 掃描的圖像傳至三維適形放射計劃系統(tǒng)。在工作站預設(shè)的縱隔窗和肺窗中分別勾畫縱隔病變和肺內(nèi)病變, 剔除病變內(nèi)氣管和血管, 將壞死和空洞計入腫瘤體積。由副主任及以上醫(yī)生進行逐層勾畫, GTV-T為大體腫瘤體積(包括GTV-P：原發(fā)灶靶區(qū)和GTV-N：縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)), 也是各淋巴結(jié)單獨勾畫的體積總和?？v隔淋巴結(jié)勾畫指征：①淋巴結(jié)短徑≥1 cm；②淋巴結(jié)短徑＜1 cm, 但同一縱隔淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)有≥3個淋巴結(jié)腫大。同時勾畫臨床靶區(qū)(CTV), 外擴一定的范圍形成計劃靶區(qū)(PTV), 并勾畫出危及器官, 給出腫瘤的處方劑量和危及器官劑量限值。

1.3 療效判定 近期療效評價為放射治療后3個月采用實體瘤的療效評價標準(RECIST)進行評價, 不良反應(yīng)按照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)和世界衛(wèi)生組織(WHO)放射損傷分級標準評價, 分為0～4級。

1.4 隨訪 出院后定期對患者進行電話隨訪、信函隨訪及門診隨訪, 間隔時間為出院后3個月、6個月、1年、3年和5年, 對患者進行必要的家庭康復指導并了解患者的生存情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有研究對象臨床分期情況 78例患者T、N分期和GTV-T大小的分布情況。見表1。

2.2 所有研究對象腫瘤體積和預后情況分析 腫瘤最大直徑＜5.00 cm的患者生存率高于腫瘤最大直徑≥5.00 cm的患者(P＜0.05)；GTV-T＜100.00 cm3的患者生存率明顯高于GTV-T≥100.00 cm3的患者(P＜0.05)。見表2。

2.3 放療劑量與腫瘤體積對預后影響的分層分析 全組患者處方劑量為50～66 Gy, 180～200 cGy/次, 中位劑量為66 Gy,其中處方劑量≤66 Gy者56例, ＞66 Gy者22例, 兩亞組患者總生存率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在放療處方劑量≤66 Gy亞組中, 腫瘤大體體積越小, 生存率越高；而在處方劑量＞66 Gy亞組中, 隨著放療劑量的增加, 生存率并沒有相應(yīng)的增加。見表3。

表1 78例患者T、N分期和GTV-T的分布(n)

表2 所有研究對象腫瘤體積和預后情況分析

表3 腫瘤體積與放療劑量對生存率影響的分層分析

2.4 治療不良反應(yīng) 全部患者均順利完成治療計劃, 全組≥2級放射性肺炎27例, 占34.6%, 其中2級18例(23.1%), 3級9例(11.5%), 后期發(fā)生與放療相關(guān)的肺纖維化15例。全組≥2級放射性食管炎13例, 占16.7%, 其中2級10例(12.8%), 3級3例(3.8%), 無后期發(fā)生與放療相關(guān)的食管狹窄。有56例患者發(fā)生骨髓抑制, 占71.8%, 主要表現(xiàn)為白細胞減少和血小板減少。惡心嘔吐發(fā)生48例, 占61.5%。有32例患者脫發(fā),占41.0%。

3 討論

中晚期NSCLC預后差, 單純放療和化療的緩解率、生存率均較低, 約50%的患者1年內(nèi)死亡。近年來放化綜合治療已逐步成為中晚期NSCLC的標準治療方案, 新的放療技術(shù)、放療與化療的結(jié)合方式以及新的化療藥物的研發(fā)是目前研究熱點。3D-CRT與常規(guī)放療比較, 能更有效地提高腫瘤靶區(qū)劑量、盡可能保護腫瘤周圍正常組織, 還可以定量評價腫瘤靶區(qū)及正常組織的受照劑量［2-4］。3D-CRT由于其良好的劑量學優(yōu)勢, 目前已廣泛應(yīng)用于臨床放療實踐中。文獻報道［5,6］, 3D-CRT與常規(guī)二維放療相比可以明顯提高NSCLC的生存率。3D-CRT技術(shù)的治療計劃系統(tǒng)(TPS)中DVH提供的相關(guān)物理參數(shù), 還可以準確評價腫瘤及正常組織器官的受照劑量。研究表明［7］腫瘤體積為影響接受3DCRT的NSCLC患者預后的重要因素。Maria等［8］對161例NSCLC患者進行分析, 結(jié)果顯示腫瘤體積小的中位生存期、無進展生存率明顯高于腫瘤體積大者, 認為在將來接受放射治療的患者應(yīng)該應(yīng)用腫瘤體積進行分層分析。本研究顯示GTVT＜100.00 cm3者中位生存期、生存率明顯高于≥100.00 cm3的患者(P＜0.05), 接下來將在GTV-T＜100.00 cm3的患者中再進行分層分析。

放療劑量一直以來都是臨床醫(yī)生治療局部晚期NSCLC患者一個比較關(guān)注的問題。然而, 到目前為止仍缺乏統(tǒng)一的劑量學規(guī)定。據(jù)估計消滅直徑5 cm的NSCLC腫瘤需要80～90 Gy劑量, 甚至100 Gy的劑量。然而增加腫瘤放療劑量,能否增加患者的生存率, 臨床報道差異較大。宋穎秋等［9］報道Ⅲ期NSCLC等效劑量＜62.5 Gy放療后1、2年生存率明顯低于≥62.5 Gy者。劉飛等［10］報道Ⅰ～Ⅲ期NSCLC 3DCRT后＜70 Gy組患者生存率明顯低于≥70 Gy者。而朱向幟等［11］和沈文斌等［12］報道, 局部晚期NSCLC放療后60 Gy和66 Gy組生存率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)放療劑量的增加并不能相應(yīng)增加NSCLC放療患者的生存率, 而腫瘤體積的增加恰恰預示了患者較差的預后。最近Bradley等［13］研究結(jié)果顯示, Ⅲ期NSCLC同期放化療74 Gy與60 Gy組比較生存率并沒有提高, 高劑量組正常組織并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。本研究表明在放療處方劑量≤66 Gy亞組中, 腫瘤大體體積越小, 生存率越高；而在處方劑量＞66 Gy亞組中, 隨著放療劑量的增加, 生存率并沒有相應(yīng)的增加, 與Bradley等研究結(jié)果相似, 提示局部晚期NSCLC放療處方劑量60～66 Gy較適宜, 過高或過低均可能影響生存率,過低則可能局部控制率低, 過高可能明顯增加正常組織放射性損傷。

總之, 本研究結(jié)果顯示應(yīng)用3D-CRT計劃系統(tǒng)和CT掃描所勾畫的大體腫瘤體積對接受放療的NSCLC患者長期生存率有顯著影響。對于大體腫瘤體積較小患者, 高劑量照射對生存有益, 下一步應(yīng)該擴大樣本量繼續(xù)進行研究。

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Influence of gross tumor volume and radiotherapy dose on prognosis of three dimensional conformal radiation therapy for locally advanced non-small cell lung cancer

LIU Xing-xiang.
Department of Oncology, Taizhou City the Second People’s Hospital, Taizhou 225500, China

Objective To investigate influence of gross tumor volume and radiotherapy dose on prognosis of three dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods There were 78 locally advanced NSCLC patients receiving 3D-CRT as study subjects.Three dimensional conformal radiation planning system and CT screening were applied for delineating corresponding target sections, as GTV-T, GTV-P and GTV-N.Gross tumor volume and radiotherapy dose in each target section were analyzed for their prognosis effects.Results Patients with tumor diameter ＜5.00 cm had higher survival rate than those with tumor diameter ≥5.00 cm (P＜0.05).Patients with GTV-T ＜100.00 cm3had obviously higher survival rate than those with GTV-T ≥100.00 cm3(P＜0.05).Stratification analysis showed that in subgroup with radiotherapy dose ≤66 Gy, the survival rate increased while gross tumor volume declined.Conclusion Gross tumor volume shown by three dimensional conformal radiation planning system and CT screening has remarkable influence on long-term survival rate in NSCLC patients.It is also beneficial for locally advanced NSCLC patients receiving large radiotherapy dose for small tumor volume.

Gross tumor volume; Non-small cell lung cancer; Prognosis of lung cancer; Radiotherapy dose

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.001

2015-04-16］

225500 泰州市第二人民醫(yī)院腫瘤科