李翠仙 黃備建 薛立云 陸 清 嚴(yán)麗霞 聞捷先 王文平

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

小腎細(xì)胞癌（small renal cell carcinoma，SRCC）是腎細(xì)胞癌中預(yù)后較好的一類腫瘤[1］。近年來，由于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，SRCC的發(fā)現(xiàn)率也在逐年提高[2］，而SRCC中的微小腎細(xì)胞癌（minute renal cell carcinoma，MRCC）盡管預(yù)后極好，卻因病灶體積過小、常規(guī)影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)或明確定位而極易漏診。超聲造影在腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）診斷中的應(yīng)用價(jià)值現(xiàn)已得到證實(shí)[3］，但其針對(duì)MRCC的應(yīng)用目前仍無報(bào)道。本文通過對(duì)比分析MRCC及＞15mm SRCC的常規(guī)超聲及超聲造影檢出情況及兩者的超聲造影增強(qiáng)特征，探討超聲造影在MRCC及＞15mm SRCC檢出及診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

研究對(duì)象 2007年5月至2014年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行超聲造影檢查的233名患者，其中男168例，女65例，年齡26～85歲，平均（53.97±11.76）歲。共計(jì)236個(gè)腎細(xì)胞癌，其中MRCC（d≤15mm）39例（透明細(xì)胞型35例，乳頭狀腎細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌1例），最大徑為（13.41±1.70）mm （9～15mm），＞15mm 的SRCC（15 mm＜d≤30mm）197例（透明細(xì)胞型178例，乳頭狀腎細(xì)胞癌14例，嫌色細(xì)胞癌5例），最大徑為（23.41±4.70）mm （16～30mm），所有病例均經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)。

儀器及方法 使用IU22（Philips Medical Systems，C5－1，1～5MHz）及E9（GE Healthcare，C1－5，1～5MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。檢查時(shí)，選擇合適聲窗，使病灶得以完整清晰顯示，對(duì)于常規(guī)超聲難以顯示的病灶，定位參照CT或MRI檢查結(jié)果。彩色多普勒采標(biāo)設(shè)置范圍0.10cm／s左右，彩色增益以探頭彩色取樣區(qū)基本不出現(xiàn)彩點(diǎn)為宜。造影時(shí)機(jī)器的增益、焦點(diǎn)位置、時(shí)間增益補(bǔ)償?shù)阮A(yù)設(shè)值均保持一致，機(jī)械指數(shù)＜0.11。對(duì)比劑采用Bracco公司的SonoVue，使用前注入5mL生理鹽水振蕩混勻，造影時(shí)每次抽取1.2mL經(jīng)前臂淺靜脈快速團(tuán)注，隨即快速推入5mL生理鹽水沖管，如需重復(fù)造影，2次間隔時(shí)間應(yīng)＞15min，每位患者注射總量不超過4.8mL。對(duì)比劑注入后，囑患者屏氣或保持淺慢呼吸，記錄病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程并存盤。

圖像分析 常規(guī)超聲觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及有無彩色血流，任何環(huán)繞或腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)均判定為腫瘤血管。超聲造影時(shí)觀察病灶皮質(zhì)期增強(qiáng)方式，達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度及均勻度，實(shí)質(zhì)期減退方式，以及病灶的邊界、整個(gè)強(qiáng)化過程中與周圍腎實(shí)質(zhì)之間回聲有無差別及病灶周圍有無假包膜。為了便于評(píng)價(jià)常規(guī)超聲及超聲造影檢出病灶的能力，研究中引入了病灶明顯性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4］，應(yīng)用病灶明顯性積分指標(biāo)評(píng)估各種檢查方法對(duì)病灶的檢出能力。評(píng)估內(nèi)容包含病灶邊界、回聲及血流方面，即當(dāng)病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)之間邊界清晰、呈高回聲或低回聲（超聲造影實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為高增強(qiáng)或低增強(qiáng)）、彩色多普勒可測(cè)及病灶血流信號(hào)（超聲造影時(shí)病灶內(nèi)有對(duì)比劑填充）時(shí)每項(xiàng)各為1分，反之為0分，總分為0～3分，分值越高表明該技術(shù)對(duì)病灶的檢出能力越強(qiáng)，計(jì)算造影前后 MRCC及＞15mm SRCC的明顯性積分并分別進(jìn)行對(duì)比分析。

此外，觀察注射對(duì)比劑后 MRCC及＞15mm SRCC的增強(qiáng)特征，包括皮質(zhì)期增強(qiáng)方式、達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度及增強(qiáng)均勻度、實(shí)質(zhì)期減退方式及造影過程中有無瘤周假包膜等，對(duì)比分析兩者超聲造影表現(xiàn)有無差別。

統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病灶常規(guī)超聲及超聲造影顯示情況 常規(guī)超聲檢查時(shí)，39例MRCC中有23例邊界顯示欠清或不清（59.0%），12例呈等回聲（30.8%），9例未測(cè)及彩色血流信號(hào)（23.1%），有11例病灶難以明確顯示（28.2%），借助 CT或 MRI進(jìn)行病灶定位（圖1）。197例＞15mm的SRCC中有50例邊界顯示欠清或不清（25.4%），18例呈等回聲（9.1%），18例未測(cè)及彩色血流信號(hào)（9.1%）。注射對(duì)比劑后，所有SRCC均可見病灶內(nèi)對(duì)比劑填充，MRCC中有4例邊界顯示欠清或不清（10.2%），2例實(shí)質(zhì)期呈等增強(qiáng)（5.1%），SRCC中有10例邊界顯示欠清或不清（5.1%），14例實(shí)質(zhì)期呈等增強(qiáng)（7.1%）。MRCC及＞15mm的SRCC造影前后病灶明顯性積分及變化情況分別如表1及表2所示。常規(guī)超聲檢查時(shí)，MRCC的明顯性積分低于SRCC（P＝0.000），注射對(duì)比劑后，兩者明顯性積分無明顯差異（P＝0.434），但均較常規(guī)超聲有明顯上升（P＝0.000，P＝0.000），且 MRCC上升幅度明顯大于＞15mm SRCC（P＝0.000），所有病灶均可檢出（圖2）。

圖1 1例59歲男性左腎透明細(xì)胞型MRCC（直徑14mm）Fig1 A minute clear cell renal cell carcinoma（14mm of diameter）of left kidney in a 59－year－old man

表1 MRCC常規(guī)超聲及超聲造影明顯性積分及變化情況Tab1 The change of score of visibility for MRCC on CEUS relative to conventional US （n）

表2 ＞15mm SRCC的常規(guī)超聲及超聲造影明顯性積分及變化情況Tab2 The change of score of visibility for SRCC larger than 15mm on CEUS relative to conventional US （n）

圖2 1例54歲女性左腎透明細(xì)胞型MRCC（直徑12mm）Fig2 A minute clear cell renal cell carcinoma（12mm of diameter）of left kidney in a 54－year－old woman

MRCC及＞15mm SRCC的超聲造影增強(qiáng)特征如表3所示，MRCC及SRCC皮質(zhì)期均主要表現(xiàn)為與周圍腎皮質(zhì)同步增強(qiáng)（P＝0.949），達(dá)峰時(shí)均呈明顯增強(qiáng)，增強(qiáng)程度高于或等于周圍腎皮質(zhì)（P＝0.472），MRCC表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)的比例明顯低于＞15mm的SRCC（P＝0.002），實(shí)質(zhì)期 MRCC及SRCC主要表現(xiàn)為快速減退（P＝0.128），MRCC瘤周假包膜的顯示率明顯低于＞15mm的SRCC（P＝0.002，圖3）。

表3 MRCC及＞15mm SRCC的超聲造影表現(xiàn)Tab3 Enhancement features of MRCC and SRCC larger than 15mm on CEUS （n）

圖3 1例55歲男性左腎透明細(xì)胞型MRCC（直徑24mm）Fig3 A small clear cell renal cell carcinoma（24mm of diameter）of left kidney in a 55－year－old man

討 論

歐洲泌尿協(xié)會(huì)將最大徑＜4cm的RCC[5］定義為SRCC，而在我國(guó)，SRCC多指直徑小于3cm的腎細(xì)胞癌，其主要意義在于此類病灶多可采取保留腎單位的局部腎切除術(shù)。但在臨床實(shí)踐中，仍有較多SRCC因鄰近集合系統(tǒng)或伴有明顯周圍組織浸潤(rùn)而需采取根治性腎切除術(shù)。此外，部分患者雖然原發(fā)灶較小但已發(fā)生淋巴結(jié)侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6］，預(yù)后不佳。Kunkle等[7］指出，RCC直徑每增加1cm，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率將增加22%。腫瘤越小，發(fā)生微血管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率也就越小。

MRCC的概念最早由孔垂?jié)傻萚8］在2001年提出，指最大徑＜15mm的RCC，此類腎細(xì)胞癌較SRCC中更大直徑的病灶更少有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9］，采取保留腎單位的局部腎切除、射頻消融及冷凍消融等治療方法均可取得滿意療效。即使病灶完全位于腎內(nèi)，也可借助術(shù)中超聲的引導(dǎo)進(jìn)行準(zhǔn)確切除，預(yù)后極好[10－11］。MRCC診斷及治療中的難點(diǎn)在于術(shù)前明確病灶存在并進(jìn)行精確定位，Jamis等[12］的研究顯示，常規(guī)超聲對(duì)于直徑＜15mm RCC的檢出率明顯低于直徑15mm以上的病灶，僅為28%。雖然CT對(duì)MRCC的檢出率高于常規(guī)超聲，但結(jié)果仍不容樂觀[13］，對(duì)于可疑病灶常需進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或MRI檢查以明確病灶存在。由于組織學(xué)檢查所提供病灶大小均為離體測(cè)量所得，且經(jīng)甲醛溶液加工固定，會(huì)發(fā)生不同程度變形，常較術(shù)前影像學(xué)測(cè)量值小[14］。因此，為精確反映病灶大小，本研究病灶最大徑均為術(shù)前影像學(xué)測(cè)量值。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢測(cè)MRCC極其困難，即使借助CT或MRI定位仍有較多病灶（11個(gè)，28.21%）無法明確判定。而常規(guī)超聲能成功檢出大部分直徑16～30mm的病灶，其顯示病灶明顯性積分顯著高于MRCC，原因有以下幾方面：首先，隨著RCC體積不斷增大，病灶內(nèi)部發(fā)生壞死囊性變的機(jī)率增加[15］，與周圍腎實(shí)質(zhì)間易形成回聲差異；其次，RCC生長(zhǎng)過程中的占位效應(yīng)隨著腫瘤不斷增大而逐漸明顯，周圍腎實(shí)質(zhì)受壓易發(fā)生變形，與病灶之間分界逐漸清晰。此外，絕大部分RCC為富血供腫瘤，病灶越大則彩色多普勒超聲更易測(cè)及其內(nèi)彩色血流信號(hào)，且?？娠@示其血管分布走形不同于正常腎實(shí)質(zhì)，有助于病灶的辨別。MRCC常因體積較小，常規(guī)超聲缺乏以上征象而難以識(shí)別。本組研究結(jié)果證實(shí)，注射超聲對(duì)比劑后，借助于更加清晰的腫瘤邊界的顯示、病灶與腎實(shí)質(zhì)之間增強(qiáng)程度的差異及病灶內(nèi)部對(duì)比劑的填充，MRCC及＞15mm的SRCC均可全部檢出，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，這些表現(xiàn)均源于RCC內(nèi)部大量結(jié)構(gòu)不成熟且走形紊亂的薄壁血管，不同于正常腎實(shí)質(zhì)，從而增強(qiáng)方式及增強(qiáng)程度亦存在差異。本組研究結(jié)果同時(shí)顯示，超聲對(duì)比對(duì)MRCC明顯性積分的提高顯著優(yōu)于＞15mm的SRCC，常規(guī)超聲中檢出困難的MRCC在對(duì)比后檢出率與SRCC相當(dāng)，均能有效檢出，明確病灶存在，提示當(dāng)超聲造影用以明確定位病灶時(shí)，在MRCC中的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于＞15mm的SRCC。但同時(shí)需要指出的是，本研究中部分病灶在行超聲造影后明顯性積分低于常規(guī)超聲（MRCC中2例由3分降為1分，＞15mm的SRCC中1例由2分降為1分，14例由3分降為2分），這多是由于造影后病灶與腎實(shí)質(zhì)分界由清晰變?yōu)椴磺逦蚧芈曈筛呋虻突芈曌優(yōu)榈然芈?，從而使超聲造影?duì)病灶的分辨能力相較常規(guī)超聲有所減低，因此超聲造影對(duì)病灶分辨能力也并不總是優(yōu)于常規(guī)超聲，有一定的局限性。為此，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)綜合病灶常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行病灶的定位分析。

相較于常規(guī)超聲，超聲造影除了能明顯提高M(jìn)RCC及＞15mm SRCC的檢出率，還能為RCC的診斷提供更多有價(jià)值的信息，包括病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程及各期增強(qiáng)特征，有效反映病灶內(nèi)部血流灌注情況[16］。以往許多研究已對(duì)RCC超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行了深入探索，總結(jié)出一些可靠的診斷依據(jù)[3，16］，包括皮質(zhì)期同步增強(qiáng)、達(dá)峰時(shí)明顯強(qiáng)化、增強(qiáng)程度高于或等于周圍腎實(shí)質(zhì)、病灶內(nèi)部增強(qiáng)不均勻、實(shí)質(zhì)期快速或緩慢減退、瘤周可見假包膜等，這些征象均可提示RCC的診斷。本研究結(jié)果也顯示，無論MRCC還是＞15mm的SRCC，超聲造影聲像圖均主要表現(xiàn)出皮質(zhì)期同步增強(qiáng)、達(dá)峰時(shí)明顯強(qiáng)化、實(shí)質(zhì)期快速減退的特征，與以往的研究結(jié)果相一致。以上征象的發(fā)生率在MRCC及＞15mm的SRCC之間無差異，表明這些征象的出現(xiàn)與病灶大小無明確相關(guān)性，是腫瘤血流灌注的固有特征，與RCC本身富血供、含有大量不成熟的薄壁血管及動(dòng)靜脈瘺的廣泛存在密切相關(guān)。本研究中達(dá)峰時(shí)病灶不均勻增強(qiáng)及病灶周圍假包膜的增強(qiáng)特征在MRCC的發(fā)生率明顯低于＞15mm的SRCC，表明此兩項(xiàng)增強(qiáng)特征的出現(xiàn)率與RCC大小有相關(guān)性。當(dāng)RCC直徑不斷增大，其生長(zhǎng)速度也逐漸加快，導(dǎo)致病灶中央部分血液供應(yīng)無法滿足腫瘤生長(zhǎng)需求，易發(fā)生出血壞死[17］，超聲造影時(shí)即表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)的特征。Jiang等[18］的研究結(jié)果也顯示，當(dāng)RCC逐漸增大時(shí)，病灶內(nèi)部出血壞死的發(fā)生率也逐漸提高，與本組研究結(jié)果相一致。此外，超聲造影時(shí)RCC的瘤周假包膜主要是腫瘤迅速生長(zhǎng)對(duì)周圍組織的壓迫所形成的，多為周圍受壓腎實(shí)質(zhì)或血管，該征象的出現(xiàn)可有效提示RCC的診斷且常表明腫瘤處于早期可完整手術(shù)切除[19］。有研究顯示[18］，瘤周假包膜在直徑2～5cm的RCC中發(fā)生率最高，其原因可能是病灶過小時(shí)占位效應(yīng)不明顯，周圍腎組織常無明顯受壓表現(xiàn)，而病灶過大時(shí)常伴有周圍組織浸潤(rùn)及結(jié)構(gòu)破壞，假包膜顯示不清。由于不均勻增強(qiáng)及瘤周假包膜的出現(xiàn)均可強(qiáng)烈提示RCC的診斷，因此MRCC中該征象的低發(fā)生率表明，超聲造影能為＞15mm SRCC提供的特征性診斷信息較MRCC多，用于鑒別診斷時(shí)在＞15mm SRCC中的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于MRCC。

由本研究結(jié)果可知，超聲造影對(duì)于MRCC鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)有限，部分病灶不表現(xiàn)出達(dá)峰時(shí)不均勻增強(qiáng)以及瘤周假包膜的典型惡性征象，對(duì)于這部分病灶，超聲造影仍有較大的應(yīng)用價(jià)值。首先，常規(guī)超聲顯示不佳的MRCC，借助超聲造影可對(duì)病灶準(zhǔn)確定位并顯示其內(nèi)部相對(duì)富血供區(qū)域，引導(dǎo)穿刺活檢，明確病灶病理類型，從而指導(dǎo)臨床采取合理的治療方案。此外，對(duì)于惡性征象明顯或經(jīng)穿刺證實(shí)的MRCC，可在超聲造影引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行定位精準(zhǔn)的手術(shù)或介入治療。對(duì)于特殊類型患者，尤其是慢性腎功能不全或?qū)T及MRI對(duì)比劑過敏的患者，可用超聲造影觀察病灶動(dòng)態(tài)血流灌注特征，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。由此可見，超聲造影在診斷MRCC時(shí)雖然有其局限性，但其臨床應(yīng)用價(jià)值是值得肯定的。

綜上所述，無論對(duì)于MRCC還是＞15mm的SRCC，超聲造影均可明顯提高病灶檢出率，并在明確病灶存在的同時(shí)為其診斷提供更多有效信息。兩者相比較而言，超聲造影在MRCC中的應(yīng)用傾向于提高病灶檢出率，而在＞15mm SRCC中的應(yīng)用則更傾向于提示RCC的診斷。

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