趙杉，張海龍，管曉菲，賀石生*

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

個(gè) 案

椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中導(dǎo)絲斷裂并發(fā)癥1 例報(bào)道

趙杉1，2，張海龍1，管曉菲1，賀石生1*

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除即椎間孔鏡(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作為一種常見(jiàn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法，已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥等多種疾病的治療，Kambin描述了PELD手術(shù)的適應(yīng)證：伴有或者不伴有神經(jīng)損害；頑固性疼痛保守治療8周無(wú)效；疼痛具有典型的神經(jīng)根癥狀[1]。由此可見(jiàn)，適合傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)也適合PELD。但是隨著椎間孔鏡的廣泛應(yīng)用，它的并發(fā)癥越來(lái)越被人們重視，Kim等[1]報(bào)道了梨狀肌綜合征，Ahn等[2]討論了硬脊膜漏，Cho等[3]重點(diǎn)探討了術(shù)后感覺(jué)遲鈍(post operative dysesthesia，POD)，上海市第十人民醫(yī)院在進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)的過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂1 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病史資料

患者，男，28 歲，2014年2月20日因腰痛伴右下肢麻木3個(gè)月。患者腰腿痛3個(gè)月，最初休息理療能好轉(zhuǎn)，漸漸加重，影響日常生活，經(jīng)過(guò)正規(guī)的牽引、理療、用藥病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在我院門(mén)診就診后，診斷‘腰椎間盤(pán)突出癥’收住入院。術(shù)前查體：患者腰椎生理曲度變直，無(wú)明顯側(cè)彎，按壓棘突無(wú)明顯疼痛，按壓椎間隙無(wú)明顯下肢放射痛，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右小腿外側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退，右足踇背屈力減弱，雙下肢膝反射正常，跟腱反射正常，病理征陰性。術(shù)前檢查核磁共振示：L4～5椎間盤(pán)突出，CT未見(jiàn)鈣化、側(cè)隱窩狹窄及椎管狹窄，術(shù)前X線片未發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄，術(shù)前評(píng)估未見(jiàn)手術(shù)禁忌證。

入院3 d后，在局麻下進(jìn)行了腰椎間孔鏡手術(shù)，手術(shù)采用G型臂透視結(jié)合網(wǎng)格狀定位器表皮定位標(biāo)記手術(shù)區(qū)域及穿刺方向，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)穿刺及手術(shù)部位，18 g穿刺針在G型臂透視正側(cè)位監(jiān)視下穿刺到達(dá)穿刺目的區(qū)域，置入導(dǎo)絲，透視見(jiàn)導(dǎo)絲位置良好，后用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，退出擴(kuò)張管后置入引導(dǎo)桿，在透視確定引導(dǎo)桿位置不佳后，遂直接以引導(dǎo)桿代替穿刺針進(jìn)行穿刺，反復(fù)數(shù)次后透視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂(見(jiàn)圖1)。當(dāng)即術(shù)者停止手術(shù)，安慰患者，后在透視下置入工作套管到導(dǎo)絲頭端，在內(nèi)鏡下順利取出導(dǎo)絲(見(jiàn)圖2)。

圖1 G型臂透視下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂

圖2 取出的導(dǎo)絲

2 討 論

2.1 原因討論 導(dǎo)絲具有一定的柔韌性，擴(kuò)張管或者引導(dǎo)桿順導(dǎo)絲滑入的情況下是不會(huì)引起導(dǎo)絲斷裂的，但是當(dāng)擴(kuò)張管或者引導(dǎo)桿在進(jìn)入的過(guò)程中與導(dǎo)絲形成一定角度的時(shí)候就會(huì)對(duì)導(dǎo)絲形成一定的剪切力，本例患者在初次置入引導(dǎo)桿透視發(fā)現(xiàn)位置不佳，沒(méi)有到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后采用較硬的引導(dǎo)桿進(jìn)行穿刺調(diào)整方向和位置，使得引導(dǎo)桿和事先置入的導(dǎo)絲形成了剪切力，再加上小關(guān)節(jié)的阻擋，就造成了導(dǎo)絲的斷裂。

2.2 取出方法討論 術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中設(shè)想兩種取出方案：a)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)取出斷裂的導(dǎo)絲；b)爭(zhēng)取在內(nèi)鏡下取出導(dǎo)絲。開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)效果確切、把握性大、安全性高、不會(huì)增加導(dǎo)絲進(jìn)一步深入到椎間盤(pán)對(duì)側(cè)造成血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、患者不容易接受、糾紛隱患大；第二種方案爭(zhēng)取在原來(lái)0.7 cm的小切口上面利用內(nèi)鏡取出斷裂的導(dǎo)絲，不增加新的創(chuàng)傷，充分利用內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，取出導(dǎo)絲后可以繼續(xù)椎間孔鏡的手術(shù)操作，但是技術(shù)上存在困難，首先工作套管要順利置入目標(biāo)區(qū)域，使得內(nèi)鏡下能直視導(dǎo)絲斷端，從而為髓核鉗夾取導(dǎo)絲創(chuàng)造條件，導(dǎo)絲直徑僅0.5 mm，包埋在肌肉當(dāng)中，要順利置入工作套管到目標(biāo)區(qū)域是有難度的，需要在透視下不斷調(diào)整位置，緩慢推進(jìn)工作套管，否則可能將導(dǎo)絲方向改變，或者將導(dǎo)絲推入椎間盤(pán)對(duì)側(cè)，從而造成血管神經(jīng)損傷。術(shù)者操作椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)相當(dāng)豐富，從患者滿意度、對(duì)患者創(chuàng)傷的大小、預(yù)防糾紛等角度最終選擇內(nèi)鏡下原入路進(jìn)入，順利取出斷裂的導(dǎo)絲。如果術(shù)者椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，或者處于學(xué)習(xí)曲線初級(jí)階段，建議手術(shù)者擴(kuò)大切口試行內(nèi)鏡下取出，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲繼續(xù)深入椎間盤(pán)要立即停止相關(guān)操作，改為開(kāi)放下小切口取出導(dǎo)絲。

[1]Kim JE，Kim KH.Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach[J].Eur Spine J，2011，20(10)：1663-1668.

[2]Ahn Y，Lee HY，Lee SH，etal.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Eur Spine J，2011，20(1)：58-64.

[3]Cho JY，Lee SH，Lee HY.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbardiscectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating retraction technique[J].Minim Invasive Neurosurg，2011，54(5-6)：214-218.

2015-01-28

趙杉(1982- )，男，主治醫(yī)師，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，200072。

*本文通訊作者：賀石生